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中国心脏移植走过十年
发布日期:2003-08-03
1992年4月26日,哈尔滨医科大学附属二院医生们为扩张性心肌病患者杨玉民做了心脏移植手术,这是改革开放后国内第二例心脏移 植手术。由于第一例在北京安贞医院接受心脏移植的李红梅只活了21 4天,杨玉民每多活一天,便是对国内心脏移植生存期纪录的刷新。 今年,杨玉民已生存10周年。这10年中他生活得怎么样?中国的心脏 移植乃至器官移植医学有何新发展和新问题?近日,记者走访了这家 在中国器官移植发展中有特殊贡献的医院。    换心人回归社会生活   黑龙江的4月还有些寒意。像往常一样,杨玉民早早起来去市场 进菜进肉。自接受了心脏移植后,他就在哈尔滨医科大学安了家,医 院为他提供了住房和工作场所。他卖过肉、卖过蔬菜和水果,现在又 在病房楼下的餐厅一角开了个快餐点。尽管杨玉民现在已能自食其力, 但他离不开医院,每个月数千元的药费和定期检查的费用,不是一般 人担负得起的。据说在医疗技术先进的美国,换心人能存活10年的不 到半数。哈医大二院希望杨玉民能保持中国的纪录,同时也想从科学 上观察这个病人,发现问题,总结经验,故而包下了病人所有医药费 用。杨玉民换心后的第二年还生了个女儿。如今女儿8岁了,能歌善 舞、聪明伶俐。几年前他还为儿子操办了婚礼,刚过40岁就当上了爷 爷。当记者问他心脏移植后是不是像国外有些报道说的性格会发生变 化?他笑着说,没觉得。   换心之初,曾有人问他,装着别人的心别扭不?他说,那别扭啥? 在我身上就是我的。杨玉民在日常生活中并不那么在乎自己的身体。 按心内科副主任崔林的话说,他是个农民,有些不良的生活习惯。如 病情稳定后,他就开始抽烟喝酒,有时与人通宵打扑克,进货常搬几 十斤的重物,特别是近三四年不听劝,常不按时服药,有时到外地进 货时间长了,就停药十天八天。医生们看在眼里,急在心里,真为他 捏把汗,但几次对他的心肺肝肾各项功能进行检查,每半年一次心肌 活检结果都没发现大问题。仅有一两次显示有轻度排异现象,用药后很快好转,这说明他的心脏耐受力很好。不过,去年10月发生过一次险情,杨玉民因劳累、感冒,感觉心慌气短,体检发现心率快,心包中有积液。医生们很紧张,为他做二次心脏移植的念头都有,幸好经过治疗,病情缓解了。    带动大器官移植发展   近10年,哈医大二院共进行了9例心脏移植,还进行了一例心肺联合移植,获得长期存活者7例,国内心脏移植患者术后生存第二、 三纪录保持者都出自该院。当年为杨玉民做心脏移植的夏求明教授已年过七旬,退出手术一线,该院一批能做各种大脏器移植的年轻大夫已成长起来。由夏教授率领的课题组在心脏移植临床、基础科研中不 断探索,发表论文上百篇,他主编的《现代心脏移植》一书已出版。今年初,课题组获得了首届中华医学奖一等奖。   回顾当年,夏求明说,当时最大的疑虑是中国要不要开展心脏移植,能否开展,如何开展?黑龙江是全国心肌病的高发地区,需要心脏移植的病人很多,但费用很高,还有供体缺乏问题。为了开展这项临床技术,他们从1985年就开始各项相关研究。夏求明认为中国开展心脏移植十分必要,这代表国家科技水平、思想意识和文明程度。北京安贞医院、哈医大二院、牡丹江心血管医院等先后成功地开展了心脏移植,其意义绝不仅仅在于手术本身,而是带动了中国器官移植医学的发展,为我国心、肺、肝、脾等大脏器移植的快速发展及成功提供了良好开端和宝贵的经验。有统计显示,到1999年11月我国已进行了25300例肾移植、194例肝移植、45例心脏移植、11例肺移植、10例胰腺移植和5例小肠移植,同时各类器官移植的专业队伍的建立做出贡献。   人类从上世纪初就开始了器官移植的研究,尽管取得了很大的成就,但依然有许多问题没有解决。目前器官移植在临床技术的主要问题是排异、移植过程中心脏缺血性损害和药物的副作用等问题,远期问题是会导致病人血管狭窄、心肌供血不足等可致死亡的冠状动脉血管增殖性改变。哈医大二院对临床中的关键技术问题进行了研究,其中包括供心缺血性损害的防护、移植方法的改进与评估,术后早期右心功能不全的影响因素与防治及免疫耐受等问题。这些研究为国内同类手术的开展提供了很好的参考和借鉴。他们跟踪国外最先进的术式,从取心到手术技巧进行了很多改进,如与国际上同步开展了温血灌注保护心肌的方法,采用全外翻式吻合血管以确保术后吻合口通畅,无血栓形成等。   心脏移植病人术后早期死亡的主要原因是右心功能不全,为提高病人早期存活率,他们进行了专题研究,发现原因是这些病人手术前多患有肺动脉高压。由于病人术前体内有大量的体液潴留,必须克服术后体液大量回流心脏所造成心脏超负荷。医生除制订了治疗方案,还通过判定病人内循环的可逆性来选择合适的病例,严格掌握心脏移植的适应症和禁忌症。也就是说,不是任何心脏病病人都适合心脏移植。   夏求明教授认为,心脏移植后的人还是病人,不能称之为健康人。因为他们虽然寿命长了,生命质量好了,但还需长期服药,定期接受检查,接受治疗。结合临床,夏教授等还开展了基础研究,例如,如何用最小量的药,最大限度地抑制患者机体的排异反应。由于现代免疫的作用无特异性,大剂量抗排异药物会对病人骨髓、内分泌、肝肾乃至全身产生副作用,因此有的病人服药后出现高血压、高血脂,有的出现贫血、黄疸、性功能改变等。他们逐渐认识到,最早最直接出现的是药物对血管内膜细胞的损伤,使血管腔变窄,供血不良,最终出现器官功能障碍。结合发现的问题,他们制作了动物模型,对冠状动脉远期血管增厚病变进行研究,发现这是血管内膜受某些外因损害后,肌体组织重塑的结果。夏教授说,器官移植已在全世界广泛深入发展,我国只有在某一方面有所突破,才能在国际上有立足之地。    心脏移植已成常规手术   1987年,美国国立卫生院宣布心脏移植不再是临床实验,可以作为临床的治疗手段,即通过器官移植,用健康的器官代替病变或功能衰竭的器官,已成为最有效的治疗手段。据不完全统计,仅在1982~1998年的15年中,全世界已有超过47939名病人接受了心脏移植,2504名病人接受了心肺联合移植,9097名病人接受了肺移植,5643名病 人接受了肝移植,11000名病人接受了胰腺移植。1988~1996年已有超过70575名病人接受了肾移植。移植病人一年有功能存活率:肾移植95%、心脏移植90%、肝移植85%。器官移植已成为许多疾病终末期治疗的有效手段,同时还带动了医学研究和相关医药产业的快速发展。   中国的临床实践使人们解除了对心脏移植的神秘感,器官移植逐渐被我国老百姓接受。今年1月,哈医大附二院为本院心脏移植后存活的5个人进行了详细的体检,并了解他们术后的生活状况。尚志市帽儿中学优秀教师于文峰是1994年2月完成的第二例心脏移植患者,如今他已重返讲台再执教鞭。1995年11月,患者赵传军成为该院第三例心脏移植病人,现在他仍然在逊克县粮食局任职。第5例病人祝秀民1997年8月接受了世界上最新术式“双腔原位心脏移植”。他是一 名乡村医生,手术后不但解决了自己的生活问题,还可以继续为当地病人服务。成功接受心脏移植的还有作家杨孟勇,2000年1月手术时他已57岁,是全国接受心脏移植年龄最大的病人,术后一年他就出了一本诗集。   总结心脏移植病人得以长期存活的经验,专家认为术后控制好免疫排异反应与药物副作用是两个关键环节。免疫排异药物要因人而异进行不同剂量的调整,用药后出现的高血压、高血脂、肝肾功能损害等要及时治疗。杨玉民后来不规则用药尽管没有出现大问题,但并不表明长期生存的换心人可以减服或停服抗排异药物,国际上没有这样的科学依据和先例。通过10多年的摸索,研究者认为,心脏移植后病人经过一段时间的治疗,完全可以回归社会,正常地生活工作。    有待于多学科共同进步   大器官移植虽是20世纪以来发展最快的医学技术之一,但至今仍有两大根本性难题未解决———即免疫排异和器官供体的缺乏。据UNOS于2002年2月8日公布的最新数据显示,仅在美国就有79406名病人等待各类器官移植,其中需心脏移植4163人,能接受移植的人不到1/3,不少人在等待合适的器官供体中死去。为解决器官来源不足,许多国家制定了脑死亡的法律,动员国民死后捐献器官。   北京安贞医院至今完成了5例心脏移植、3例心肺联合移植,院长张兆光和黄益民研究员介绍说,人工机械器官或动物器官替代品的研究正在世界范围展开,但人工器官只能作为辅助部分而不能完全代替人的器官。目前人工心脏需要解决材料与人体组织的相容性、尺寸小型化、永久性置入等问题。未来人工器官的发展将依赖于材料学、组   到目前为止,器官移植研究中最看好的是转基因动物,猪是异种器官移植的主要研究目标。科学家发现猪的器官在大小、结构和功能上与人体器官相近,如能解决不同种系之间的免疫排斥和疾病感染问题,猪将是最好的器官来源。但猪细胞里有一种“阿尔法-1,3-半乳糖”分子,会导致人体免疫系统产生强烈排异反应。理论上讲,可 用转基因手段抑制该物质活性,减弱或消除排异反应。目前为猴子、狒狒移植转基因猪心脏的实验已获得成功,我国也开展了这方面的研究。近来国外科学家通过基因敲除或基因重组等方法分别培育出了肢体或器官改变的动物。随着研究和定向诱导分化技术的成熟,干细胞也将成为移植组织或器官的主要来源。   科学家展望,到21世纪20年代,源于组织克隆或干细胞技术的克隆器官将应用于临床人体器官移植治疗,医生只要从某个人的基因库中选取所需要的器官基因进行克隆,即可在短时间内培育或诱导出足够数量的、与本人器官遗传特征完全一样的健康器官。到那时,或许置换人体的病变器官就像现在更换坏损机器零件一样及时和安全.