从连体姐妹“分颅术”看脑外手术艰巨性
原作者： 北京天坛医院 于书卿 发布日期：2003-08-03

29岁的伊朗连体姐妹拉丹、拉蕾前不久接受世界上首例成人分颅手术，虽然手术分体成功，但由于出血过多两人相继死亡。 　　经检查，拉丹、拉蕾虽然各有一个大脑，但脑体相连，共用一条主动脉，所以手术必须先进行血管重建，用从腿部取下的大隐静脉做桥血管，连接该条主动脉并分离，使两个大脑都能从这一主动脉得到血液供应，然后才能将大脑分开。正是这一点成为手术是否成功的关键。 　　人的大脑有数百亿神经细胞，为维持其复杂的结构和功能，脑组织比其他器官需要更多的能量供应。脑组织只占全身体重的2％，但其耗氧量却占全身的20％，所需血流量占心搏出量的15％～20％。供应脑的动脉包括两个系统，即颈内动脉系统和椎基底动脉系统。前者分布供应于大脑半球的前2／3和部分间脑，后者分布供应于大脑半球的后1／3和部分间脑、脑干及小脑，并通过大脑深、浅静脉汇入静脉窦，完成脑的血液循环。 　　拉丹、拉蕾连体姐妹共用的动脉即为供应于大脑半球后1／3和部分间脑、脑干及小脑的椎基底动脉。由于大脑血液循环的特殊性，不能像心脏手术在体外血液循环下进行手术操作，脑组织一刻也不能停止血液循环，脑血循环停止3秒，代谢即起变化；停止60秒，神经元功能活动停止；停止4～8分钟，即出现不可逆转的脑梗塞坏死，无形中大大增加了脑部手术的复杂性和艰巨性。手术期间，连体姐妹俩大脑的血压和循环系统一直很不稳定，血管脆性非常严重，吻合操作非常艰难。脑部组织相互连接非常紧密，需要一毫米一毫米地进行分离断开。 　　血管吻合术有严格要求和适应症。一般来讲，供血动脉和受血动脉大小要匹配，供血动脉内径和受血动脉外径要足够大，血管吻合才可能有成功的基础和条件。所以，手术前需要做全脑血管造影，了解血管分布及管径情况。在血管造影片上，内径大于1.5mm者，吻合后通畅率可达90％；不足1.25mm者，通畅率约70％； 　　小于1mm者，吻合容易失败。另外，脑动脉的狭窄程度、脑动脉闭塞的部位、血管病变是否多发、手术技巧、手术后处理治疗等，都是血管吻合能否成功的决定因素。 　　血管吻合术的技术要求非常高，需要在高倍显微镜下用比头发丝还要细的丝线进行吻合。我国著名神经外科专家王忠诚院士做的我国第一例颅外—颅内动脉吻合术，枕动脉－小脑后下动脉吻合术，缝合8针用了8个小时，平均1小时合1针，可见头部血管吻合是多么艰难和不易。 　　连体人多见躯干连体，如胸部或腹部连体等，但头颅连体发生率很低。曾有报道连脑人行分离术，并有手术成功报道，但都是婴幼儿或儿童，对于共同生活了29年的成年人进行“分颅术”，在世界上也是第一次报道。因为时间越长，两个大脑连接越紧密，脑内供血部位和范围越广泛和固定，对缺血的耐受和代偿能力就越差，所以手术难度和危险性也就越大。这次在新加坡莱佛士医院进行的成年连脑人“分颅术”，是人类可贵的探索和尝试，虽然没有成功，但也为后人积累了宝贵的经验。