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第八届全国儿科危重症研讨会会议纪要
原作者: 钱素云 周涛 整理 樊寻梅 审校 文章来源: 急诊分会儿科组 儿科分会急诊组 发布日期:2004-12-15
第八届全国儿科危重症研讨会于2004年5月25~28日在湖南长沙召开,来自全国28个省、市、自治区(含台湾)的250余名代表参加了会议。会议共收到论文200余篇,大会发言30篇,专题报告11个,分组讨论半天(呼吸、脓毒症、新生儿)。会议期间广泛讨论了儿科危重症的诊治问题,同时也对国内外急诊医学的新信息,院前急救转运体系的建立等进行了广泛交流。论文涉及范围广,质量较往年有明显提高,某些基础研究甚至瞄准国际医学前沿。内容概括如下: 一、脓毒症与感染性休克 湖南省儿童医院介绍了脓毒症定义修订和分级系统制定两方面的最新进展。自1992年,美国胸科医师学会与危重病医学会制定了SIRS与严重脓毒症、脓毒性休克等的定义,为临床研究入选患者提供了较为适用的标准,也有利于对脓毒症发病率进行流行病学调查。但在临床实践中,由于SIRS诊断指标太宽松及缺乏特异性,引起不少争论。为此,美国胸科医师学会与危重病医学会于2001年重新修订了脓毒症的诊断标准,将其分为一般指标、炎症指标、血流动力学指标、器官功能不全指标及组织灌注指标。一般指标除以往经典的体温、心率、呼吸等指标外,纳入了精神状态、严重水肿或液体正平衡(24h大于20ml/kg)、高血糖(无糖尿病时血糖高于120mg/dl)等。炎症指标除白细胞改变外,增加C反应蛋白(CRP)与降钙素两项新指标。此外,新添了动脉低血压、混合静脉血氧饱和度大于70%、心脏指数大于3.5L/(min.m2)三项血流动力学指标。确定动脉低氧、急性少尿、肌酐升高、凝血异常、肠梗阻、血小板减少、高胆红素血症等器官功能不全新指标及高乳酸血症和毛细血管再充盈时间延长为反应组织灌注的指标。本次脓毒症指标的修订,旨在帮助临床医师更好、更快地作出脓毒症的诊断,而非以临床研究纳入标准为主要目的。此外,美国胸科医师学会与危重病医学会,参照肿瘤疾病的分级方法(TNM系统),根据不良预后的基础风险值及对治疗的反应潜力,设计出一种脓毒症病人的分级系统,称PIRO。P(predisposition):病人易感性;I(infection):感染打击;R(response):对感染的反应;O(organ dysfunction):器官功能不全。应指出,此系统是作为将来研究的方向提出的,并非一种已经可以采纳的系统,尚需不断探索与完善。 首都医科大学附属北京儿童医院介绍了脓毒症应用糖皮质激素的最新研究进展。目前认为,过度放大的机体防御反应及其所致的外周糖皮质激素抵抗和相对肾上腺皮质功能不全是脓毒症发生、发展的中心环节,致使应用糖皮质激素的理论依据和方法发生明显改变。既往以控制炎症反应为目的,多采用大剂量、短疗程冲击疗法。而近年则多主张小剂量、长疗程的替代疗法。研究表明,大剂量、短疗程甲基强的松龙(30mg/kg,24h单次或分次给药)未能改善严重脓毒症和脓毒性休克患者的存活率,近年成人使用小剂量、长疗程氢化可的松(200-300mg/d,疗程>5d)能显著改善患者预后。且所有关于严重脓毒症的随机对照研究,均未显示小剂量糖皮质激素替代疗法会增加重复感染和胃十二指肠出血的发生率。 针对糖皮质激素治疗脓毒症和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的争议,首都医科大学附属北京儿童医院观察了不同剂量氢化可的松对大肠杆菌致早期休克大鼠肺损伤的影响,发现与目前国外临床对照研究相似,在肺损伤改善和炎症反应控制程度方面,均以小剂量最佳,并未发现剂量依赖效应。 湖南省儿童医院对147例PICU患儿肝功能进行评估,发现危重患儿少见黄疸,肝功异常以γ-GT及ALT升高、血清蛋白下降常见,且与病情严重性和预后密切相关。复旦大学儿科医院通过监测重症感染患儿血清前降钙素(PCT)和CRP,发现CRP不仅可作为脓毒症预测和预后判断的指标,还可帮助识别细菌或病毒感染,但两组CRP水平有一重叠带,而PCT检测值在两组无交叉。对疗效判断,CRP亦不如PCT敏感。 二、急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 复旦大学儿童医院介绍了ARDS的研究进展。认为ALI/ARDS本质上是炎症反应失控的结果,或为失控的炎症反应在肺部的表现。小儿ARDS诊断尚无统一标准,临床与研究均沿用成人标准,即1994年美欧联席会议提出的ALI/ARDS新定义:1、急性起病;2、胸片示两侧浸润影;3、PAWP≤18mmHg或无左房压增高的证据;4、PaO2/FiO2≤300mmHg考虑ALI,PaO2/FiO2≤200mmHg考虑ARDS。该标准已得到广泛认可,为流行病学调查及临床研究提供了统一的参照体系,有利于多中心协作研究的开展和比较。争议表现在1、急性起病的判定;2、胸片缺乏特异性,受个人临床经验的影响;3、ARDS可与左房压高并存;4、PEEP水平会影响PaO2/FiO2比值等。迄今为止治疗上唯一的突破性进展是小潮气量治疗,可显著降低病死率。 复旦大学儿科医院通过建立幼猪大肠杆菌腹膜炎诱发ALI动物模型,观察联合应用肺表面活性物质和吸入一氧化氮对感染性肺损伤的影响及抑制炎症反应的作用机制。结果提示,感染性ALI吸入NO能立即改善氧合,但持续时间短暂,不能减轻肺部病理损害;应用表面活性物质后能改善氧合、肺功能、补偿肺内表面活性物质,提高表面活性物质功能和减轻肺病理损害;联合应用表面活性物质和吸入NO明显改善氧合、肺功能和减轻肺病理损害,延缓肺损伤的进展,是通过降低肺组织NF-κBDNA结合活性和IL-8mRNA表达,抑制中性粒细胞在肺内聚集、激活,达到抗炎症损害作用。 浙江大学附属儿童医院选用胎粪诱导幼鼠急性肺损伤模型,以rhSOD与肺表面活性物质混合后经气道注入肺内,观察肺组织、炎症及过氧化损伤指标的变化,发现rhSOD-Surf磷脂乳剂经气道给药可增加肺组织SOD表达水平,但未能从分子生物学方面提示rhSOD和Surf联合应用对胎粪诱导ALI有协同作用。 首都儿科研究所使用PEEP和PS联合治疗ALI大鼠,发现高剂量PS较低剂量PS能更有效对抗血浆蛋白的抑制作用;适当高PEEP较低PEEP能更好地改善肺功能;使用高/低PEEP+PS联合治疗均可改善肺功能;适当高PEEP和PS联合治疗可减少肺泡内血浆渗漏,减轻肺水肿和肺透明膜形成,减缓PS的失活,更有效改善肺功能,并节省PS的使用剂量。 三、新生儿急救 浙江大学附属儿童医院报道早产儿湿肺伴ARDS30例,均系选择性剖宫产。临床特点是起病早,症状重、进展快,X线特点为在湿肺的基础上24h后出现ARDS征象。作者指出,早产儿湿肺并非少见,部分甚至可进展至ARDS,若病程24~48h症状未好转反而加剧,应及时拍胸片,动态观察其变化以明确诊断。必要时尽早机械通气。 首都医科大学附属北京儿童医院报道新生儿急性呼吸窘迫综合征39例,其主要病因为休克和围生期缺氧,本组治愈率高于其他年龄组患儿及成人,纠正难度相对较低,随访结果显示多数(占随访85.1%)生长发育良好,无明显呼吸和神经系统后遗症。 中南大学湘雅医院通过测定新生儿脐血乳酸、pH值、血糖、胆红素、电解质等,探讨脐血生化指标变化对判断胎儿发生宫内窘迫的意义。发现宫内窘迫组脐血乳酸水平明显高于非窘迫组,提示脐动脉血乳酸测定是一种有效、准确的诊断胎儿窘迫的方法。 广州儿童医院对126例SIRS新生儿凝血情况进行监测,发现随SIRS符合项目的增加,危重病例所占比例及病死率也明显增加,凝血功能紊乱程度亦越严重。SIRS危重症组PT、TT、APTT较非危重症组显著延长,血浆D—-二聚体含量亦显著高于非危重症组,并随SIRS符合项目的增加,含量明显递增,提示继发性纤溶活化在SIRS病理生理中起重要作用,且随病情加重,凝血/纤溶紊乱的程度就更严重。 贵阳市儿童医院对NICU救治存活的危重新生儿长期随访并进行早期干预。结果显示,干预组患儿2岁时智力发育指数(MDI)和精神运动发育指数(PDI),均赶上正常儿水平,非干预组明显低于干预组。心理卫生及行为问题,非干预组明显多于干预组。非干预组麻烦型气质显著多于干预组及正常组,后遗症亦多于干预组。表明危重新生儿经积极干预生命质量明显优于非干预组。作者指出,2岁内是中枢神经系统发育最迅速、可塑性最强、代偿能力最好的关键时期,此时利用正常范围标准对患儿进行比较,作出客观评价,及早发现异常,进行针对性干预,最大限度发挥其智力潜能,对防止伤残、改善预后有非常重要的意义。 北京医科大学第一医院对97例胎龄大于33周的早产儿和足月新生儿Ⅲ度颅内出血(IVH)作回顾性临床分析,发现宫内与生后缺氧对IVH的发生均起一定作用,此外缺氧后某些医源性因素如快速输入高渗溶液(如碳酸氢钠)、抢救时搬动或护理操作过多,也是诱发和加重IVH的间接原因。即使Ⅲ度IVH仍可无临床表现,尤其早产儿组,提示仅依据临床表现判断有无本病不可靠,只有常规颅脑超声检查才能发现。 广州儿童医院对NICU1892份体液微生物培养结果进行回顾性分析,发现革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌所占比例相当。革兰阳性球菌中以凝固酶阴性葡萄球菌为主,其次为金葡菌;后者以克雷伯菌属(特别是肺炎克雷伯杆菌)占优势,其次为大肠埃希氏菌,与成人ICU报道不尽相同。 四、心肺脑复苏 首都医科大学附属北京儿童医院使用经颅多谱勒超声(TCD),动态观察患儿心肺复苏后应用甘露醇前后TCD频谱及血流速度变化,发现甘露醇对脑血流轻度受损患儿可改善颅内灌注,而对TCD频谱明显异常,舒张末期血流接近零或舒张期返流者,难以发挥调节脑血流的作用,甚至可能因增加尿量而使血压下降,引起循环灌注不足。 五、危重症监护 由于无创监测具有安全、创伤性小等特点,已成为危重病监测发展的主流,在儿童危重症监测中占有重要地位。东南大学附属中大医院ICU介绍了危重症无创监测技术的最新进展。 (1)部分二氧化碳重复吸入法测定心排出量: 1980年Gedeon提出根据部分CO2重复吸入技术和使用改良Fick方程计算心排出量的方法。此法在NICO监护仪中得到发展并计算机化,但目前仅能用于机械通气潮气量大于200ml的儿童。研究表明,部分CO2重复吸入法测定心排出量与热稀释法具有良好相关性,尤心排出量较小的儿童可能准确性更高。该方法操作简便,仅需将NICO监测装置接在气管插管与呼吸机Y管之间,并输入病人相关数据,即可自动测算出心排出量,进行完全无创、连续的血流动力学监测,且有良好的准确性和安全性。 (2)容量监测新进展 容量复苏的主要目标是改善组织灌注,而容量过多往往加重肺水肿。危重症病人的容量管理需在保证心脏容量负荷与防治肺水肿间寻找平衡点。长期以来,临床多用肺泡毛细血管楔压(PAWP)和中心静脉压(CVP)。近年大量研究表明,PAWP和CVP与心脏容量负荷的相关性因受多种因素影响而不够准确。近期临床应用PiCCO仪监测胸腔内血容量(ITBV)、血管外肺水含量(EVLW)及每搏排出量变异度(SVV)以指导临床容量管理。此法无需将导管留置心脏内,创伤相对较小,同样适用于儿童。研究表明,ITBV、SVV、EVLW可为临床直接提供血流动力学的两个最重要信息-心脏容量负荷与肺水肿,可指导临床医师及时调整心脏的容量负荷与肺水肿之间的平衡。研究证实,此法较传统的PAWP和CVP更可靠有效。
文章来源:急诊分会儿科组 儿科分会急诊组