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ICU严重感染的抗感染治疗
原作者: com 东南大学医学院附属中大医院ICU 发布日期:2005-08-02
邱海波:医学博士,主任医师,教授。中国病理生理学会危重病医学专业委员会常委、中华医学会急诊医学分会中青年委员,江苏省医学会急诊医学分会副主任委员。 1 严重感染的严重性 严重感染(severe sepsis)和感染性休克(septic shock)是以全身性感染(sepsis)导致器官功能损害为特征的临床综合征,是ICU中导致危重病患者死亡的主要原因。 全世界每年每千人中就有3人发生严重感染和感染性休克。过去十年中,严重感染的发生率增加了91.3%,以每年1.5%~8.0%的速度上升。近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但严重感染的病死率仍高达30%~70%。在美国,每小时有25人死于严重感染或感染性休克,其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。因此,高度重视严重感染和感染性休克的严峻形势,探索规范的诊断手段和有效的治疗手段,建立规范的治疗方案成为当务之急。 2 “拯救全身性感染运动”的发起和目标 面对挑战,2002年10月欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡仪____“拯救全身性感染运动”(Surviving Sepsis Campaign, SSC)。SSC分为三个阶段: 发表巴塞罗那宣言:呼吁全球医务人员、卫生机构和政府组织高度重视严重感染和感染性休克,提出了5年内将全身性感染患者的病死率降低25%的行动目标。 制定治疗规范:代表SCCM等11个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家组成委员会,在循证医学基础上,就严重感染和感染性休克制定了治疗指南。SSC委员会的主要成员于2003年10月就制定指南召开第二次会议,并在2003年12月定稿。危重病、呼吸、感染、外科和护理专家的共同参与,充分反映了指南的权威性和普遍性,指南将成为严重感染和感染性休克治疗的国际纲领性文件。 指南的临床应用和评估:通过临床应用,以期最终降低严重感染患者的病死率,同时将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修改。 3 严重感染的抗感染治疗原则 严重感染是目前ICU中威胁危重病患者生命的最严重的疾病,在积极液体复苏和器官功能支持的同时,有效的清创引流和广谱抗生素应用是严重感染和感染性休克的根本性病因治疗措施。 4 病原学诊断 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养。及时正确的培养是获得病原学证据的前提。 怀疑血源性感染时,至少留取两次血培养。当患者有血管内导管时,不但应从外周静脉抽血留取标本,还必须经留置导管留取血标本。如果导管血和外周血培养均阳性,而且导管血出现阳性比外周血出现阳性早2小时,则提示导管感染可能是严重感染的原因。另外,适当增加采血量有助于提高血培养的阳性率。临床医师和细菌室的医师均应注意采血量对培养阳性率的影响。 对于怀疑呼吸机相关肺炎(VAP)或ICU获得性肺炎的患者,不同的气道分泌物留取方法,对病原微生物诊断的准确性不同。支气管镜肺泡灌洗(BAL)、盲法肺泡灌洗、气道保护性毛刷(PSB)和直接气道抽吸在对肺炎诊断的准确性上依次降低,但反复多次的留取样本和培养,有助于提高准确率。 感染灶不明确的严重感染患者,应注意胆道、膈下、肠间隙、盆腔、脑脊液等部位。另外,除了注意细菌感染,还应注意患者是否有真菌、结核杆菌、病毒、卡氏肺囊虫、支原体、军团菌等非典型的致病微生物感染。 5 抗生素治疗 5.1早期及时的抗生素治疗 诊断严重感染后应立即给予静脉抗生素治疗,早期有效的抗生素治疗能够明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率。一旦确定为严重感染或感染性休克,留取标本后应立即给予抗生素治疗。Luna 观察了不同时间经验性抗生素给药治疗医院获得性肺炎对预后的影响,结果显示早期(支气管肺泡灌洗前)经验性应用抗生素的患者(若抗生素应用适当)病死率为38%;而早期若未应用抗生素,病死率可高达60%。可见,对于严重感染和感染性休克患者,争分夺秒地应用适当的抗生素具有重要临床价值。 5.2早期经验性抗感染治疗 (1)早期经验性治疗应当是推理性治疗 抗生素的选择应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力,可见经验性治疗实际上是推理性治疗。经验性抗生素的选择是否合适,是影响严重感染和感染性休克患者预后的关键性因素。 (2)经验性抗生素选择要有充分的依据 抗生素的选择既要考虑到患者的病史(包括药物过敏史)、基础疾病、临床症状体征和可能的感染部位,同时也应充分考虑到患者所在社区、医院或病区的微生物及药敏的流行病学情况。 (3)抗生素覆盖面要足够 早期经验性抗生素治疗是否能够有效地覆盖严重感染的致病菌,对预后影响很大。早期经验性治疗应选择广谱的抗生素,以覆盖所有可能的致病菌。最近的一项前瞻性研究观察了大学教学医院ICU406例全身性感染、严重感染和感染性休克患者,早期经验性抗生素是否合适对ICU患者的预后有明显的影响。若抗生素能够完全覆盖致病菌,全身性感染、严重感染和感染性休克的病死率分别为9%、38%和63%; 反之,抗生素不能完全覆盖致病菌时,病死率分别显著增加到29%、61%和81%(P均<0.05)。因此,早期选择广谱的强有效的抗生素,能够显著降低严重感染和感染性休克患者的病死率。 (4)应了解抗生素的药效动力学和药代动力学 根据药代动力学,选择感染部位组织浓度较高的抗生素,同时根据药代动力学和药效动力学,采用适当的抗生素剂量和用法,保证血药浓度和组织浓度不但高于最低抑菌浓度(MIC),而且要高于最低防突变浓度(MPC),以达到抗菌治疗有效和防止选择突变耐药株的目的。抗感染治疗有效的同时,防止耐药株出现,维持微生态的平衡,防止耐药微生物引起的生态污染是危重病学医师特别需要关注的问题。 (5)个体化 严重感染和感染性休克的患者往往伴有肝肾功能异常,同时大量液体复苏导致异常容积分布,因此,抗生素选择应充分咨询药剂师的意见,根据患者病情调整用药剂量和用法,以确保最高疗效和最低毒副作用。 5.3目标性抗生素治疗 (1)经验性治疗应尽快转为目标性治疗 广谱的经验性抗生素治疗必须尽快转化为目标性治疗。经验性治疗转为目标性治疗的时间反映了医师的抗生素使用水平,一般需要2~4天。严重感染及感染性休克的患者在确定致病菌及其药物敏感性之前,应给于广谱抗生素,而明确致病菌及其药敏后应限制抗生素应用的种类,并尽可能使用窄谱抗生素,有利于减少耐药菌的发生及限制抗感染费用。 (2)目标性抗生素治疗的依据 经验性抗生素治疗转化为目标性治疗的主要依据是微生物培养结果和药物敏感试验。早期及时、正常、反复的微生物培养和药敏检测十分重要。当然,对于临床微生物学的检验结果要准确地判读,培养出的微生物是否为导致感染的微生物、是否无定植菌、是否为污染菌,均应仔细和慎重地分析,以免造成目标性的、战略性的错误。 临床疗效也是实现目标性治疗的重要依据。最近有关VAP的临床研究显示,单纯根据体温、血象、气道分泌物量和X线胸片的改变判断疗效是不准确的,但将上述参数综合起来,建立临床肺部感染评分系统(CPIS),能够更为准确地判断临床抗感染治疗的疗效,指导目标性治疗。可见,利用全面的临床疗效观察指导抗生素治疗是必要的。 (3)抗生素治疗的疗程 严重感染患者抗生素的疗程一直存在争议。停药早可降低耐药的发生,但有感染复发的危险性;而疗程过长,选择出耐药菌的问题就会变得突出,因此,ICU医生往往面临着临床疗效和细菌耐药的两难问题。但最近的研究表明,VAP患者抗生素治疗8天与15天(病例数分别为197例和204例)相比,临床疗效、感染复发率和病死率并无显著差异,但住院期间未用抗生素的时间(antibiotic-free days)明显延长,二者未用抗生素的时间分别为13.1天和8.7天。更值得注意的是,抗生素8天治疗组出现多重耐药致病菌的比例为42.1%,显著低于15天治疗组(62.4%,P=0.04)。可见,对于VAP等严重感染患者,抗生素疗程7~10天可能是足够的,延长疗程反而筛选出耐药菌株。因此,对于严重感染患者,一般的抗生素疗程为7~10天。 当然,对于铜绿假单孢菌、不动杆菌等多重耐药致病菌引起的严重感染,抗生素疗程应适当延长。 目标性抗生素治疗根据微生物培养结果和临床治疗反应选择窄谱的抗生素,对于防止二重感染及减少耐药菌具有非常重要的作用。但是,避免二重感染和其他并发症应建立在控制感染的基础之上,不能一味强调预防二重感染和抗感染并发症而导致抗感染不充分或失败。 (4)抗生素联合应用 至于联合用药的问题,目前认为铜绿假单孢菌等多重耐药菌引起的重症肺炎,联合应用抗生素有可能降低病死率,因此建议铜绿假单孢菌引起的严重感染,应联合应用抗生素。另外,近年来,我国ICU中铜绿假单孢菌对三代、四代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素的耐药率逐年提高,联合用药是遏制铜绿假单孢菌耐药、提高临床疗效的重要手段。对于粒细胞减少的严重感染和感染性休克患者,抗生素也应联合治疗,而且疗程应延长。 6 控制感染源 控制、去除或引流感染源是控制感染的关键。对于严重感染患者,均应认真评估感染病灶,以控制感染灶。控制感染灶的措施包括脓肿和局灶性感染的引流、感染坏死组织的清除、可疑感染植入物的去除等措施。但感染控制手段的选择应该权衡利弊。感染源的控制措施可能会引发并发症,例如出血、瘘或意外的器官损伤。通常情况下,应采用能够去除感染源的最为安全的措施,以减少并发症,例如:腹腔脓肿可采取适当的定位穿刺引流,并不一定首选外科手术引流。 对于病情急剧恶化的严重感染患者,快速去除感染灶,有可能提高患者生存率。当然,手术清创引流等措施应在积极支持生命的前提下实施。 测 试: 1. 严重感染的诊断应符合以下哪2个条件: A. 存在全身性感染; B. 存在高血压; C. 发生器官功能损害; D. 存在糖尿病。 2. 过去十年中,严重感染的发生率增加了 A. 80.0%; B. 85.2%; C. 91.3%; D. 90.0%。 3. 巴塞罗那宣言提出,5年内力争将严重感染的病死率降低: A. 10%; B. 25%; C. 50%; D. 80%。 4. 下列严重感染的经验性抗生素治疗的说法不正确的是: A. 经验性治疗是推理性治疗; B. 应参考微生物的流行病学; C. 抗生素应有足够的覆盖面; D. 经验性治疗选择的抗生素不需调整。 5. 出现下列什么情况时,抗生素应联合用药: A. 老年患者; B. 铜绿假单孢菌引起的重症肺炎; C. 骨髓移植后粒细胞缺乏合并感染; D. 肺炎链球菌引起的肺炎。 邱海波:医学博士,主任医师,教授。目前担任中国病理生理学会危重病医学专业委员会常委、中华医学会急诊医学分会中青年委员,江苏省医学会急诊医学分会副主任委员,中国中西医结合学会急救医学专业委员会副主任委员,《中国危重病医学杂志》等杂志编委。曾获中华医学科技二等奖和国家科技进步二等奖一项(参加),詹天佑科技青年奖一项,省新技术引进一等奖4项。