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肺血栓栓塞症的介入治疗及预防
原作者: 首都医科大学附属北京朝阳医院-北京呼吸病 发布日期:2005-08-02
◆ 急性肺血栓栓塞症的介入治疗 急性大面积肺血栓栓塞症(AMPTE)病死率高达30%,其中2/3死于发病后1小时,及时准确的治疗干预可使病死率降到8%以下。AMPTE患者一旦确诊,应立即给予抗凝治疗,随之给予溶栓治疗。有溶栓禁忌证的AMPTE过去多手术取栓治疗,但手术风险极大,且有溶栓禁忌证的患者也多为手术禁忌证,现已很少采用,仅用于有溶栓、介入治疗禁忌证或治疗无效的危及生命的患者。 经导管碎栓及除栓可迅速解除中心肺动脉栓塞,降低肺动脉压,纠正血流动力学不稳定状态,挽救患者的生命。随血管介入技术的成熟,近年介入治疗AMPTE日益受到重视。 1. 导管碎栓及除栓治疗AMPTE 1.1 机理:远端肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的4倍多,外周肺血管床的容量是中心肺动脉的2倍多。介入治疗可将栓子吸出或变成碎块而使其进入远端肺动脉,从而开放中心肺动脉,迅速降低肺动脉阻力,明显增加总的肺血流,改善心肺的血液动力学状况及右室功能。 1.2 适应证:首先,患者符合AMPTE的诊断标准,且栓塞部位位于介入器械可及部位(一般器械可用于段以上的中心肺动脉),同时符合下述标准之一:有抗凝或溶栓禁忌证; 经溶栓或积极的内科治疗无效;致死性肺栓塞:指心跳聚停、休克、晕厥、昏迷,进展性全身低血压,或迅速出现的严重呼吸困难、发绀及难于纠正的低氧血症病人;高龄既往有心肺疾病的病人;无条件开展开胸手术、有开胸手术禁忌证、术后再发或不愿手术者。一般来讲,导管碎栓及除栓对3周以内的新鲜血栓有效,3周以上则疗效差或无效。 1.3 常用器械 (1) 负压抽吸除栓导管(Embolectomy Device):用大注射器通过插入肺动脉血栓部位的导管直接负压抽吸,吸出新鲜血栓。常见类型:Greenfield 负压抽吸除栓导管、Lang负压抽吸除栓导管。 (2) 高速喷射盐水碎栓及除栓导管:本类导管至少为双腔,小腔末端弯成环状,开口与导管末端成180度。大腔末端有大的侧孔。高速高压盐水自小腔以与导管相反的方向喷射,在大腔开口处产生文丘里现象及涡流,导致血栓破碎并被吸入大腔,然后随高速冲入大腔的盐水排出体外。常见类型:Hydrolyser除栓导管、Oasis除栓导管、AngioJet除栓导管等。 (3) 旋转猪尾导管:为改进的高转矩5F猪尾导管,猪尾环以导丝为转轴旋转而产生碎栓作用。导管近端亦可接一低速电机带动导管转动碎栓。由于RPC使用方便,价格低廉,碎栓效果可靠,目前仍在临床上使用。 (4) 碎栓球囊导管:将碎栓球囊导管的球囊插入有栓子的肺动脉部位,充气挤压破碎栓子。本法仅对新鲜栓子有效。 (5) 旋转网篮碎栓导管:通过在肺动脉内血栓部位低速旋转的网篮直接碎栓,或在保护导管(或网篮)内高速旋转的网篮在血栓附近产生涡流,产生碎栓作用并利用文丘里效应将血栓拉向网篮进一步碎栓。常见类型:Arrow-Trerotola网篮碎栓器、旋转双篮状碎栓导管。 (6) 旋转涡轮碎栓器:导管末端高速旋转的涡轮在肺动脉内血栓附近造成涡流,产生碎栓作用并利用文丘里效应将血栓拉向涡轮进一步碎栓。早期高速旋转的涡轮外无保护,易损伤血管壁。现高速旋转的涡轮外多有圆筒或网篮保护,避免损伤血管壁并起二次碎栓作用。旋转涡轮碎栓导管可将血栓碎成微米大小的微粒,其动力来自直流电机或气动涡轮机。常见类型: Kensey 碎栓器、Amplatz涡轮碎栓器、涡轮网篮碎栓器。 1.4 碎栓及除栓导管的评价 尚无大样本随机对照实验来比较各种碎栓和除栓导管的优劣。每种介入方法及介入导管均有其优缺点,具体选择何种介入方法及导管,应根据操作者的经验、栓子情况及医院的设备情况。理想的碎栓和除栓导管应具备下述条件: 操作简便,定位准确,易于定位于肺动脉内血栓部位;可完全清除栓子或将栓子破碎成非常小的颗粒;副作用小,很少或不损伤血管壁;外径小,造价低,有成品供应。 2. 经导管肺动脉内局部溶栓 从理论上讲经肺动脉导管局部给药溶栓应该是局部溶栓药物浓度高,溶栓效果好,用药量少,出血等副作用少。但Verstraete等证实经导管肺动脉局部给予rt-PA无明显优越性,体内外实验结果显示其主要原因为当大的肺动脉有血栓阻塞时,栓塞近端肺动脉内形成涡流,经放置于栓子近端肺动脉内的导管注入的药物在0.40~0.64秒内均被涡流冲入栓塞旁边及对面未被栓塞的肺动脉内。同时冲入未栓塞肺动脉内的药物很快被全身血液循环稀释。自此导管内溶栓受到冷落。 多项研究显示导管碎栓后溶栓药物可几乎完全进入先前阻塞的肺动脉,避免了药物在体循环中的稀释。同时,血栓破碎后血栓表面积增加,暴露出新鲜面,利于溶栓药物发挥作用,且血栓破碎后进入先前阻塞的肺动脉内的血流量增加,局部溶栓药物浓度增加。证实导管碎栓及除栓后局部溶栓安全有效,在大多数病人它可迅速溶栓并快速改善血液动力学状况。目前尚无RCT研究对比观察介入导碎栓及除栓后局部溶栓与单纯全身给药溶栓治疗AMPTE的疗效与副作用。 常用的经导管碎栓及除栓后肺动脉内局部溶栓的药物有:尿激酶:25万IU/h,与2,000 IU肝素混合,2h注入,随后10万IU/h,连用12~24h; rt-PA: 10 mg弹丸注射,随后20 mg/h,2h滴入(总量50mg),或100mg,7小时滴入。 3. AMPTE介入治疗的并发症及其预防 AMPTE介入治疗最严重的并发症为介入过程中死亡,早期报道病死率为27%。其他的常见并发症有右室穿孔、穿破肺动脉、心内膜下造影剂侵入、心律失常、造影剂过敏等。下述患者应慎重选择介入治疗:严重的肺动脉高压;心电图示左束支传导阻滞;危及生命的其他疾患如急性心肌梗塞、严重的心绞痛、充血性心力衰竭、III度房室传导阻滞(应提前放置人工心脏起博器)等。 ◆慢性血栓栓塞性肺动脉高压的介入治疗 尽管肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)疗效显著,但并非所有患者都适合手术。Feinstein等用高压球囊血管成型导管扩张狭窄的肺动脉治疗18例无手术指征的CTEPH患者,选择完全闭塞、内有充盈缺损或呈网状的肺动脉进行扩张,平均随访36个月。治疗后NYHA心功能分级明显改善,6分钟步行距离延长,平均肺动脉压明显下降。除再灌注肺水肿外未见其他并发症。高压球囊血管成型术治疗CTEPH可作为手术治疗的补充,用于无手术指征的患者,但临床应用尚少,其确切疗效有待进一步观察。 ◆下腔静脉滤器置入术 据报道约75~90%的肺血栓栓塞症(PTE)是由下肢、盆腔或下腔静脉(IVC)等深静脉血栓形成(DVT)后血栓脱落所致。为预防PTE的发生,1967年Mobin-Uddin等开始用IVC滤器(IVCF)置入的方法预防PTE。经皮穿刺植入滤器方便、安全、并发症较少。由于技术的进步和并发症的减少,IVCF置入越来越多,但有置入过多的趋势。 1. IVCF置入的适应证及禁忌证 1.1 IVCF置入的绝对适应证: 病人有PTE或IVC、髂或股-静脉血栓形成的证据,存在下述一个或一个以上指征;有抗凝禁忌证;抗凝出现出血并发症;抗凝失败,包括合适抗凝治疗下PTE复发及不能达到合适抗凝;仍存在DVT的AMPTE,血栓脱落导致PTE复发有致死危险;大的自由漂浮的髂股静脉或IVC栓子;严重的心肺疾患并DVT(如有肺动脉高压的肺心病);抗凝治疗依从性差的患者。 存在引起矛盾性栓塞的心脏或肺动静脉分流的DVT患者;对于CTEPH的病例,在行肺动脉血栓内膜剥脱术时,若不能证实栓子来源于IVC以外的静脉,应常规放置 IVCF。 1.2 IVCF置入的相对适应证: 没有PTE或DVT证据的严重创伤患者:闭合性头颅外伤;脊柱外伤;多发长骨或骨盆骨折;高危患者(如:制动患者;重症监护患者;有多个静脉血栓栓塞症危险因素的患者术前预防性放置);心肺储备功能极差的PTE患者,即使非常小的栓子脱落再次栓塞肺动脉也可致死;恶性肿瘤并DVT患者作为抗凝的替代手段以减少出血并发症; 1.3 肾静脉之上IVCF置入的适应证: IVCF一般放置于肾静脉开口之下,以防滤器捕获栓子或局部形成血栓后栓塞肾静脉,但在以下特殊情况下应将滤器放置于肾静脉开口之上;肾静脉血栓形成;下腔静脉血栓形成延伸至肾静脉;孕妇及生育期妇女;血栓形成扩展至先前放置的肾静脉下滤器之上;性腺静脉血栓形成致PTE;解剖变异;双IVC,肾静脉开口过低。 1.4 IVCF置入的相对禁忌证: 不能纠正的严重的凝血功能障碍;菌血症或未治疗的感染患者;儿童。 2. IVCF置入的途径及方法 常用的IVCF置入途径有经右股静脉入路和右颈静脉入路。也可选择其他外周或中心静脉入路置入IVCF。根据DVT部位的不同,滤器可放置于髂静脉、锁骨下静脉、上腔静脉及下腔静脉。绝大多数放置于IVC肾静脉开口之下。 3. 放置IVCF的并发症 放置IVCF的常见并发症有致死、PTE复发、IVC闭塞、穿透IVC壁、滤器栓塞、滤器移位、滤器断裂、置入问题、穿刺部位血栓形成等。并发症的发生与滤器种类、植入方法及术者操作经验等有关。 4. 常用的IVCF种类及评价 通常按置入的时间分为永久性滤器及临时性滤器两类。临时性滤器最长放置时间可达6周。现有资料不能评价各种IVCF孰优孰劣,每种IVCF各有优缺点。1998年1项大样本RCT研究显示IVCF置入术后12天复发性PTE的发生率低于单纯抗凝组,但2年后2组间无差别,且IVCF组复发性DVT发生率高于抗凝组,病死率及出血并发症无差别,最近一项为期两年的研究发现IVCF置入与抗凝治疗有自由漂浮栓子的病人,两者对生存期并无差别。放置永久IVCF后需要长期服用抗凝治疗;滤器本身也可引起一系列并发症;因此近年永久性IVCF置入有减少趋势,应严格把握置入永久性IVCF的指征。临时性IVCF应用时间尚短,尚无足够的资料对其做综合评价,也无放置临时性IVCF的一致指征,但多数研究支持放置临时性IVCF。应结合手术者操作经验,综合分析患者的年龄、原有的心肺功能状况、抗凝或溶栓治疗的效果、PTE及DVT栓子的情况、形成DVT的高危因素等情况,决定是否放置及放置何种IVCF。 测 试: 1. AMPTE介入治疗的急性并发症有: A. 死亡; B. 右室穿孔; C. 心率失常; D. 以上全对。 2. AMPTE介入治疗的适应证有: A. 有抗凝或溶栓禁忌证; B. 经溶栓或积极的内科治疗无效; C. 致死性肺栓塞:指心跳聚停、休克、晕厥、昏迷,进展性全身低血压,或迅速出现的严重呼吸困难、发绀及难于纠正的低氧血症病人; D. A+B+C。 3. IVCF置入的绝对适应证有: A. 有抗凝禁忌证; B. 抗凝失败,包括合适抗凝治疗下PTE复发及不能达到合适抗凝; C. 抗凝出现出血并发症; D. 以上都是。 4. AMPTE的病死率为: A. 10%; B. 20%; C. 30%; D. 40%。 5. 常用的经导管碎栓及除栓后肺动脉内局部溶栓的药物有: A. 尿激酶; B. rt-PA; C. 水蛭素; D. A+B。