化脓性脑膜炎的诊断与治疗
原作者： 北京大学第一医院儿科 秦炯 发布日期：2005-08-02

1 概述 化脓性脑膜炎(purulent meningitis)，简称化脑，是由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，好发于小儿时期，尤其婴幼儿期。该病病死率较高，存活者神经系统后遗症较多，为小儿时期严重感染性疾病之一。早期诊断和恰当干预是降低本病死亡率和后遗症发生率的关键。 引起化脑的致病菌与患儿年龄关系密切(表1)。新生儿化脑的常见致病菌是大肠杆菌、B组溶血性链球菌和葡萄球菌。婴幼儿化脑多由B型噬血流感杆菌和肺炎链球菌引起。近年来，随着B型噬血流感杆菌疫苗接种工作的广泛开展，该菌引起的脑膜炎已明显减少。在10岁以上小儿中，奈瑟脑膜炎双球菌感染相对更为多见。 表1 不同年龄小儿化脑的常见致病菌 -------------------------------------------------------------------- 年龄 致病菌 -------------------------------------------------------------------- 0～2个月 B组链球菌，肠杆菌(包括大肠杆菌、克雷白杆菌等) ，李斯特菌 2～4个月 B组链球茵，肺炎链球菌，B型噬血流感杆菌，奈瑟脑膜炎双球菌 4个月～5岁 噬血流感杆菌，肺炎链球菌，奈瑟脑膜炎双球菌 ＞5岁 肺炎链球菌，奈瑟脑膜炎双球菌 -------------------------------------------------------------------- 多数化脑好发于冬季，B型噬血流感杆菌脑膜炎则好发于春秋两季。新生儿化脑常缺乏明显的季节特点。致病菌大多由体内感染灶(如上呼吸道、皮肤等感染)经菌血症或败血症过程侵犯至脑膜。脑膜炎的产生一般需经过以下四个过程：①上呼吸道或皮肤等处的化脓菌感染；②致病菌由局部感染灶入血(即菌血症或败血症)；③致病菌经血循环波及脑膜；④致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎症性病变。上呼吸道感染是小儿发生化脑最常见的前驱感染，多数病例局灶感染的症候轻微甚至缺如。 少数化脑可由邻近组织感染扩散导致，较常见者有头面部软组织感染、鼻窦炎、中耳炎、皮毛窦感染、颅底骨折或颅骨骨髓炎和胞脊膜膨出继发感染等。 2 临床表现 化脑一般急性起病，大多经过1～3天的非特异性感染过程后，出现典型的中枢神经系统感染的症状和体征。脑膜炎双球菌引起的暴发型流行性脑脊髓膜炎发病更加急骤，病人很快出现休克，皮肤瘀斑、紫癜，弥漫性血管内凝血和中枢神经系统受累的征候，如不及时治疗可以在24小时内死亡。小婴儿尤其新生儿化脑症状较为隐匿和不典型。化脑常见的临床表现如下： 2.1 非特异性感染中毒表现：高热，疲倦，关节肌肉疼痛，食欲不振，喂养困难，精神萎靡，皮疹，血压下降，皮肤出血点、瘀斑。婴幼儿可仅表现为易激惹，凝视，面色发灰，呼吸节律异常等。 2.2 中枢神经系统表现：①脑膜刺激征：包括颈强直、Kernig征和Brudzinski征阳性，是脑膜炎的重要体征。在小婴儿可以查不出脑膜刺激征; ②颅内压增高：主要表现为头痛，呕吐，血压增高，心率减慢。眼底检查一般无特殊发现，如出现视乳头水肿，则提示颅压升高时间较长，应考虑慢性病变过程如脑脓肿、硬膜下积液或静脉窦阻塞等。婴幼儿由于囟门尚未闭合，可有囟门膨隆、颅缝增宽等表现；③局灶体征： 一般由血管闭塞引起，常见者有偏瘫、感觉异常等。局灶性炎症可引起颅神经(Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，Ⅵ，Ⅶ，Ⅷ等)受累。化脑患儿约10％～20％出现局灶体征，肺炎链球菌脑膜炎出现局灶性体征者较多，可达30％以上。④惊厥：发生率为20％～30％，以B型噬血流感杆菌和肺炎链球菌脑膜炎多见。发生惊厥的原因有脑实质炎症、梗塞，电解质紊乱。病程早期的惊厥发作与预后无关，如在发病3～4天以后仍有惊厥发作，或发作难以控制，则常提示预后不良。⑤意识障碍：是化脑的常见症状，颅内压增高、脑实质病变或低血压均可引起。表现为嗜睡、迟钝、谵妄和昏迷。一旦发生昏迷，常提示预后不良。 新生儿化脑起病隐匿，缺乏典型的症状体征，可有体温不稳（发热或体温不升），呼吸暂停，拒乳，易激惹或嗜睡，休克，囟门膨隆，部分患儿有颈抵抗或角弓反张，但也可以无任何脑膜刺激征，易于误诊。 3 并发症 化脑可出现硬脑膜下积液、脑室管膜炎、抗利尿激素异常分泌综合征(the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH)、脑积水、失明和耳聋、继发性癫痫以及智力低下等并发症，以硬脑膜下积液和脑室管膜炎临床意义更大。 3.1 硬膜下积液：化脑患儿中10%～30%有硬膜下积液，其中85%～90%无临床症状，常发生于1岁以内的婴儿，1岁半以上少见，在肺炎链球菌与流感噬血杆菌脑膜炎中多发。临床特点：①化脑患儿经有效治疗体温不退，病情无好转；②病情及脑脊液状况逐渐好转时，又出现发热，烦躁哭闹，意识障碍，头痛，呕吐，惊厥，前囟膨隆，颅缝裂开，头围进行性增大；③硬膜下穿刺液>2ml，蛋白>0.4g/L。少数患儿可出现硬膜下积脓。首选的检查手段为颅骨透照试验，对可疑病例可以行颅脑超声、CT或MRI检查。硬膜下穿刺为最直接的确诊手段。 3.2 脑室管膜炎(脑室炎): 多见于小婴儿革兰阴性杆菌脑膜炎，诊断治疗不及时者发生率更高。症状凶险，病死率或严重后遗症发生率较高。对于可疑病例应及时行侧脑室穿刺确诊。脑室穿刺的适应证包括：①病情危重，伴惊厥频繁或呈惊厥持续状态，持续高热，呼吸衰竭；②治疗效果不满意；③复发性化脑或伴发中枢神经系统畸形；④化脑的致病菌为革兰阴性杆菌或治疗不及时；⑤前囟饱满，CT示脑室扩大。如脑室液呈炎性改变(糖＜0.3g／L，蛋白质＞0.4g／L，白细胞＞50×106/L且以多形核细胞为主)或细菌学检查阳性，即可明确诊断。 4 实验室检查 4.1 周围血象：白细胞总数升高，以中性粒细胞为主，可见中毒颗粒，核左移。重症患儿白细胞可减少。 4.2 脑脊液：压力增高；外观混浊；白细胞增多，达（500～1000）×106/L以上，以中性粒细胞为主；葡萄糖含量下降，常小于1.0mmol/L；蛋白含量增高，常>1g/L。 4.3 病原学检查：①血培养：在抗生素应用之前行血培养，阳性率高;②脑脊液涂片染色找菌及细菌培养：脑脊液离心后涂片、染色找菌，简便快捷。细菌培养最好在使用抗生素之前采集脑脊液。标本在保温条件下迅速送检，应分别进行普通培养和厌氧培养；③皮肤瘀点涂片染色：将瘀点部位挑破，渗出液涂片、染色找菌。脑膜炎双球菌感染者，其阳性率达50%。 5 诊断与鉴别诊断 早期诊断首先依赖于对化脑早期非特异性症状的警觉。对于发热的患儿，要重视观察患儿的精神状况、有无呕吐及眼神是否呆滞等，如出现惊厥或其他神经系统症候则更应想到本病的可能，应及时进行脑脊液检查。早期病例或经过不规则治疗者，脑脊液常规检查可能无明显异常，此时应结合病史、症状体征及治疗过程综合分析，或于24小时后复查脑脊液，以免延误诊断。 引起脑膜炎的病因很多，除化脓菌外，还包括结核杆菌、病毒、真菌等多种致病微生物。它们所引起的脑膜炎与化脑的临床表现有许多相似之处，脑脊液检查特别是病原学检查结果是鉴别诊断的关键（见表2）。 表2 常见脑膜炎的典型脑脊液改变 ------------------------------------------------------------------------------------------- 脑脊液 压力 外观 潘氏试验 白细胞(×106/L) 蛋白 糖 其他 ------------------------------------------------------------------------------------------- 化脓性 高 浑浊 2＋～3＋ >(500～1000)，多 明显增高 明显降低 涂片、培养可发现 脑膜炎 核细胞为主 细菌 结核性 较高 稍浑浊 1＋～3＋ 数十～数百，淋 增高，阻 降低 涂片可找到抗酸杆 脑膜炎 巴细胞为主＊ 塞时更高 菌，结核菌培养可 阳性 病毒性 正常 清或稍 ±～2＋ 正常～数百，淋 正常或稍 正常 病毒血清学试验或 脑膜炎 或 浑浊 巴细胞为主 增高(<1.0g/L) 培养可阳性 或脑炎 较高 隐球菌 高 稍浑浊 1＋～3＋ 数十～数百，淋 增高(常 降低 涂片墨汁染色或 脑膜炎 巴细胞为主 >2.0 g/L) 培养可见隐球菌 ------------------------------------------------------------------------------------------ ＊早期可以多核细胞为主 6 治疗 6.1 抗生素治疗: ①早期治疗：对可疑患儿，在病原菌尚未明确时即应选择对常见致病菌如肺炎链球菌、流感噬血杆菌和脑膜炎双球菌敏感，且易通过血脑屏障的抗生素治疗。目前常用的抗生素有头孢三嗪、头孢噻肟等；若病人对头孢类抗生素过敏，可选用氯霉素；若怀疑李氏单胞菌感染，应选择氨苄青霉素与头孢三嗪或头孢噻肟联合应用；若怀疑革兰阴性菌感染，可选择头孢噻甲羧肟与氨基糖苷类抗生素联合应用。②已知病原菌的治疗：对细菌培养阳性的病例，要结合细菌种类和药敏试验结果，调整抗生素。对不同病原菌推荐应用的抗生素及疗程见表3。 治疗效果满意者，体温多在3天左右下降，症状减轻，脑脊液细胞数及生化指标均有好转。继续原治疗至症状消失，退热1周以上，脑脊液细胞数<20×106/L且以单核细胞为主，蛋白、糖恢复正常。如治疗反应欠佳，需及时复查脑脊液以及检查有无合并症，如硬膜下积液、脑室管膜炎等，作相应的治疗调整。 6.2 肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素可以降低血管通透性，减轻脑水肿和高颅压，增加患者的耐受性，降低脑内多种炎症介质如PGE2、TNF、IL－1的浓度，减轻其继发性损伤，可减少脑积水、颅神经麻痹等后遗症。常用地塞米松，0.6mg/ (kg·d)，分4次静脉注射，疗程一般5～7天。 6.3 其他治疗：包括针对硬膜下积液、脑室管膜炎等并发症的处理，纠正水电解质紊乱，退热，止惊，抗休克和脱水降颅压等对症治疗等。 表3 不同病原菌所致的化脑时抗生素的选择和疗程 ------------------------------------------------------------------------------------ 病原 抗生素 疗程 ------------------------------------------------------------------------------------- 流感噬血杆菌 氨苄青霉素，氯霉素，头孢呋新，头孢三嗪 2～3周 肺炎链球菌 青霉素，头孢三嗪，头孢噻肟，氯霉素，万古霉素 2～3周 脑膜炎双球菌 青霉素，头孢三嗪，头孢噻肟 7～10天 大肠杆菌 氨苄青霉素，氨基糖苷类，头孢噻肟，头孢三嗪 3～4周 金黄色葡萄球菌 乙氧奈青霉素，氨基糖苷类，头孢噻肟，万古霉素， 4～12周 利福平 -------------------------------------------------------------------------------------- 测 试： 1. 婴幼儿化脑的常见致病菌是： A. 溶血性链球菌和奈瑟脑膜炎双球菌； B. 大肠杆菌和肠球菌； C. 肺炎链球菌和B型噬血流感杆菌； D. 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。 2. 10个月男婴，7天前诊断为化脓性脑膜炎，经抗感染治疗，近2日体温已降至正常，今再次出现发热，呕吐，咳嗽，并惊厥2次，精神差，前囟饱满，颅缝裂开。诊断应首先考虑： A. 合并肺部或其他部位感染； B. 并发热性惊厥； C. 并发脑室炎； D. 并发硬膜下积液。 3. 为明确诊断，上述病例首选的辅助检查是: A. 胸片； B. 血培养； C. 头颅CT； D. 复查腰穿。 4. 化脑的典型脑脊液改变是： A. 糖明显减低； B. 蛋白质升高； C. 有核细胞明显增多； D. 以上均正确。 5. 对于致病菌未明确的化脑，首选的抗生素为： A. 头孢三嗪或其他广谱头孢类抗生素； B. 链霉素或其他氨基苷类抗生素； C. 红霉素或其他大环内酯类抗生素； D. 青霉素或氨基苄青霉素。