脑出血的治疗进展（下）
原作者： 北京军区总医院神经内科 王国强 张微微 发布日期：2005-08-02

脑出血的外科手术治疗分述如下： ◆ 开颅手术 外科治疗ICH使用最广泛的方法是开颅清除血块。McKissock等首先发表了开颅与内科治疗的对比研究。在CT问世前，他们依靠临床检查、腰穿和脑血管造影研究了180例病人（89例手术，91例内科治疗），发现外科治疗的死亡率和致残率高于内科治疗。其后的一系列研究都没能证实开颅手术优于内科治疗。Juvela等也对自发性幕上ICH进行了研究，设计方面与McKissock不同：（1）CT证实ICH；（2）仅严重神经系统损伤或意识障碍者入组。虽然研究设计不同，但结果并无差异。26例随机分入开颅组和内科组，开颅组46%死亡，50%致残，而内科组死亡率38%，致残率42%。虽然该研究设计为随机对照，但两组之间的基本情况如入院时GCS积分、血肿大小以及合并脑室出血（这些因素都已证实单独与预后有关）具有显著差异，因而很难据此得出进一步的解释。Batje等将ICH随机分入内科组（9例），ICP监测组（4例）和开颅组（8例），入组标准包括血肿最大直径>3 cm。但与前两项研究一样，三组的死亡率和致残率没有组间差异。这些研究的问题是病人数量太少，影响差异分析。 Morgenstern等在一项随机研究中也对开颅与内科治疗进行了比较。他们的入组标准均要求非外伤性ICH、血肿>9ml、具有明确的神经系统体征、发病12小时内、手术在发病12小时内进行，总共34例。他们发现1个月和6个月开颅组死亡率6%和24%，内科组17%和24%，具有一定差异，但使用Kaplan-Meier法发现外科治疗没能显著改善幸存，组间也无显著差异。正如作者所讨论的，缺乏组间差异与样本数太小有关，组间配对也不严谨，尤其是ICH部位。 最近，Tan and colleagues采用不同与以往的随机方式研究了基底节ICH，两组病例按原发血肿体积和GCS积分（两个ICH预后的重要指标）配对，单盲者判断预后。但试验对外科手术时间没做要求，有些病例发病48小时后才接受手术。尽管如此，两组病例3、6、12个月时的结局无差异。这些数据表明开颅和大块血肿排出与内科治疗相比，并不能明显改善预后，至少是那些没能及时手术的病例。 至今，非随机研究证实内科治疗或开颅/血肿抽吸治疗优于开颅/血肿清除。虽然从理论上说，减小血肿体积从而降低了CIP以及去除了脑实质内血肿的刺激对病人有益，但是没有得到随机对照研究的证实。这可能与下列因素有关，如延期和时机不当的血肿排出。 虽然许多研究设计是随机的，但设计方面的缺点限定了其可靠性。共性的问题是配对分组的多样性和样本数量太小，另一个缺点是把所有幕上ICHs当成单一的疾病。尽管豆状核和脑叶ICHs代表脑实质内出血，但不同ICH的分组对于结果的差异造成一定影响。因为出血起源、外科入路及受累区域本身功能的不同，这些出血可能很难处理，所以不同ICH、不同部位的ICH应分别进行研究，才能确定最佳治疗方法，因为不同的功能损害和不同的出血部位代表着不同的疾病过程。由于上述设计方面的缺陷，我们需要设计更严谨的大样本对照研究，比如说目前正在进行的1000例随机对照的脑内血肿外科治疗试验。 Kanaya和Kuroda回顾研究了7 010例底节出血、其中3 375例手术治疗，3 635例内科治疗。发现意识清楚、具有定向力的病人(血肿<10ml且限定在内囊之内或内囊附近）接受内科治疗的死亡率低，功能恢复好(p<0.001）。而木僵及昏迷病人（血肿>30ml且累及内囊前后肢或扩展到丘脑或下丘脑）接受外科治疗的死亡率低(p<0.001)。 ◆ 内镜下血肿抽吸术 许多神经外科医生认为之所以没能证实开颅/血肿清除优于内科治疗，是因为开颅和脑部手术的附加打击，因而出现了不开颅清除血肿技术，如内镜抽吸脑血肿。 目前仅见有一篇随机对比研究介绍内镜与内科治疗。Auer等的100例病人，50例颅骨钻孔，置入神经内镜抽吸血肿。外科组幕上血肿>10 ml，排除继发性出血（如肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤）。6个月时，外科组死亡率（42%）明显低于内科组（70%，P<0.01）。尤其是巨大血肿（>50 ml）病人，在外科组死亡率较低，尽管QOL无显著差异。较小血肿（<50ml）病人生活质量明显改善，但死亡率无变化。需要提出的是，外科组的改善限于脑叶出血病人和60岁以下病人。这项研究是目前唯一发现一种治疗方法显著优于其他治疗方法的随机试验研究。这种治疗方法的获益可能部分与手术损伤较小、血肿体积持续缩小有关。而统计学的差异仅见于脑叶出血，说明可能需要按血肿部位对ICHs进行分类。 ◆ 立体定向血肿溶吸 如果内镜抽吸血肿的优势确实与手术的创伤小有关，那么立体定向抽吸同样损伤很小。Teernstra等近期发表了第一篇脑内血肿立体定向加血块溶解（纤维蛋白溶解酶原激活剂）与内科治疗的随机对照研究。作者研究了多中心的71例病人，其中36例发病72小时内接受外科介入治疗，35例内科治疗。病人均大于45岁，自发幕上出血，出血量>10ml，GEM积分（Glasgow Eye Motor scores ,GEM）2～10。虽然外科组血肿体积明显减小，但6个月时死亡率无组间差异（外科与内科组分别为56%和59%）。作者提出血肿体积的减小可能提示预后的改善，但死亡率不支持这一结论。立体定向溶吸术与内科治疗的预后无明显差异，可能与外科组22%发生再出血有关，至少可能部分与尿激酶的使用有关，因此尿激酶的再出血作用可能干扰了溶吸法的优势。此外，两组的基本情况不同，外科组血肿体积明显大于内科组，因而存在混杂变量。 ◆ 止血治疗 迄今为止，所有外科治疗的目的是尽可能减少血肿体积扩大的机会。外科治疗缺乏优势可能提示血肿扩大后凝血块的清除并非有益。近来，注意力转向止血治疗或激活凝血治疗。长期以来，ICH处理过程中一直强调注意出血的可逆性原因，以控制血肿的扩大。特别是凝血因子VIIa，可促进有或无凝血疾病患者血管损伤部位的局部止血。目前尚无ICH应用这种治疗的随机对照试验报道。这种治疗可能为ICH提供一种新的治疗方法。积极阻止血肿扩大，而不仅仅是清除凝血块。 ◆ 干预治疗时机 对于自发脑出血，从直观上看治疗越早越好。但是，参考其他神经血管疾病过程，这种观点并不正确。比如说动脉瘤，虽已证实发病后48小时内再破裂的危险最大，但随机试验表明早期手术与预后改善并不相关。从多方面综合考虑，早期外科处理仍是当今ICH治疗方案中的首选治疗。 Morgenstern等在1998年提出了早期外科治疗的优点，他们发现ICH后12小时内治疗的病人其神经功能有改善（虽然不显著）。Kaneko等的100例底节区ICHs发病7小时内外科治疗，6个月死亡率7%。Lee等认为ICH发病24小时内与24小时后的外科治疗预后具有明显差异。Zucarello等强调早期外科治疗可以改善预后（不显著）。虽然早期治疗具有明显的好处，Morgenstern等发现超早期外科治疗（ICH后4小时内）增加再出血和死亡率。ICH的外科治疗理想时机，在诸多因素中，取决于出血后按小时计数的时间间隔内的再出血特性，因此，最佳时机仍有待于大量研究来确定。 ◆ 干预治疗有利于哪些患者？ 随机和非随机研究表明不同年龄的病人对各种治疗的反应不同，由此提出了不同年龄的病人都用同一种治疗是否合理的问题。需要大量病例研究ICH推荐治疗对不同年龄组的影响。 结论 显然，目前ICH的最佳处理方法仍然未定，需要精心设计随机前瞩性试验来证实哪种方法最好。试验中需将ICH按部位分类、对比组的基本情况相配（尤其是血肿体积和GCS积分）、单一外科方法（而不是把所有外科相关治疗都归入一组）、样本数量足够大以利于发现可能的差异。迄今为止，数据分析没有证实哪一种治疗明确优于其他治疗。然而，损伤小、能够安全减小凝血块的外科方法有利于改善病人预后，尤其对发病24小时内神经症状体征恶化的年青患者，应积极外科治疗。 测 试： 1. 能证实ICH的最佳处理方法的前瞻性实验需满足以下哪些条件？ A. 试验中需将ICH按部位分类、对比组的基本情况相配（尤其是血肿体积和GCS积分）； B. 单一外科方法； C. 样本数量足够大以利于发现可能的差异； D. 以上都是。 2. 下列哪项关于脑出血的外科治疗的描述不正确？ A. 早期外科处理仍是当今ICH治疗方案中的首选治疗； B. 外科治疗越早越好； C. 损伤小、能够安全减小凝血块的外科方法有利于改善病人预后； D. 对发病24小时内神经症状体征恶化的年青患者，应积极外科治疗。 3. 内镜与内科治疗的随机对比研究不包括下列哪项？ A. 外科组的改善限于脑叶出血病人和60岁以下病人； B. 这项研究是目前唯一发现一种治疗方法显著优于其他治疗方法的随机试验研究； C. 这种治疗方法的获益可能部分与手术损伤较小、血肿体积持续缩小有关； D. 外科组的改善表现在所有脑出血病人中。 4. 外科治疗ICH使用最广泛的方法是： A. 开颅清除血块； B. 内镜下血肿抽吸术； C. 立体定向血肿溶吸； D. 介入治疗。 5. 有关外科治疗ICH的研究设计中的局限性主要为： A. 配对分组的多样性； B. 样本数太小； C. 所有幕上ICHs视同于单一疾病； D. 以上都有。