昏 迷 (coma) （上）
原作者： 浙江大学医学院附属第二医院 张宝荣(神经 发布日期：2005-08-02

1. 定义 昏迷是最严重的意识障碍。昏迷患者表现为觉醒能力障碍及意识活动丧失，对外界刺激无言语和行为反应，严重者躯体反射和内脏反射也受到影响。凡病变累及上部脑干的上行性网状激活系统，或广泛的大脑病变，影响丘脑-皮质投射系统，均可引起昏迷。 临床上判断患者是否昏迷和昏迷的程度，主要根据患者对声、触、压、疼痛等刺激的言语、行为运动反应以及各种反射障碍的表现来决定。 1．1浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。 1．2中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。 1．3深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有尿失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。 对于伤后昏迷的深度和损伤严重程度常用格拉斯昏迷量表（Glasglow Coma Scale，GCS）来测量（表1）。 表1 格拉斯哥昏迷量表 ----------------------------------------------------------------- 眼 开启 自发的 4 听到言语或口头命令时 3 有疼痛刺激时 2 无反应 1 ----------------------------------------------------------------- 最佳的运动反应 对口头命令 能遵从 6 对疼痛刺激 指出疼处 5 回撤反应 4 异常屈曲（去皮质强直） 3 异常伸展（去小脑强直） 2 无反应 1 ----------------------------------------------------------------- 最佳的言语反应 能朝向发音的方向 5 错乱的会话 4 不合适的言词 3 不理解声音 2 无反应 1 ----------------------------------------------------------------- 注释：按表计分小于8者为重度颅脑损伤；9~12为中度损伤；13~15为轻度损伤。计分小于8，预后不良；伤后6小时内“眼开启”项计分小于3者，伤后6个月会有40%~0%死亡或者变为植物人；伤后72小时“最佳运动反应”项仅1~2分者，死亡或者变为植物人的可能性很高。 2. 病理生理基础 具有正常认知功能的清醒状态需要大脑两半球的认知功能和网状激活系统的觉醒机制都保持完好。网状激活系统是由桥脑，中脑和间脑后部中央核心部位的一些核团与相互联接的纤维组成的一个广泛的网络，它接收来自许多躯体的、内脏的、听觉的和视觉感觉通路的传入性冲动，将这些冲动转送至丘脑的板内核、旁中央核与网状核。这些核团能激活广泛分布在大脑皮层内的许多区域，在每一级水平都有反馈的神经环路使正常的活动保持平衡。 其中影响意识最重要的传入神经结构是脑干上升性网状激动系统（ascending reticular activating system），它发放的兴奋向上传至丘脑的非特异性核团，再由此弥散地投射至整个大脑皮层，对皮层的诱发电位产生易化作用，而使皮层不断地维持觉醒状态，该结构的损害不可避免地导致意识障碍。目前已知该结构至少包括三条传导通路：第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应；第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑；第三条来自中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核群。脑干上升性网状激动系统的核团主要位于延髓、桥脑和中脑被盖部的灰质内。如果在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之间损坏这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经肯定，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结合部。其次是中枢整合机构，包括双侧大脑皮层以及和丘脑间的联系。如果双侧大脑皮层受到广泛的损害，则动物对刺激的条件反射反应全部丧失，认识功能和思维内容也因之消失。有人认为虽然上升性网状激动系统未受累，但觉醒状态也会受到影响，以至动物陷入意识障碍状态。Serafetinides等认为优势侧皮层受损更容易发生意识障碍。 3. 病因及分类 3．1病因学 严重昏迷都提示大脑半球、间脑和/或上脑干的功能障碍。小脑幕上结构的局灶性病变可广泛地损害两侧大脑半球，也可以通过严重的脑水肿使半球结构压迫到间脑的激活系统与中脑，引起经小脑幕切迹的脑疝导致脑干损伤。而原发的小脑幕下(脑干或小脑)病变可压迫或直接损伤自中脑中部至间脑（通过向上的压迫）之间任何部位上的网状结构。代谢性或感染性疾病可通过血液成分的改变或直接的毒素的存在抑制大脑半球和脑干的功能。脑血流量的减少(如晕厥或严重心力衰竭)或脑的电活动的改变(如癫痫发作)也都能造成意识障碍。脑震荡、抗焦虑药物以及麻醉剂可以引起意识障碍而不伴有可被察觉的脑部结构性变化。 3．2病因学分类 昏迷发生的病因较为复杂，可牵涉到多个学科的一系列疾病。由于病人不能与医生有效合作，因此面对昏迷病人查询发生的原因，常很棘手。目前临床尚无统一的病因分类方法，以个人的习惯不同，较为常用的方法有以颅内或颅外病变分类法，以感染及非感染性疾病进行分类法，以有无神经定位体征进行分类法。下面就颅内外病变分类法进行简单的介绍。 （1）颅内疾病 ①颅内幕上病变：脑内出血、硬膜下血肿、脑梗塞、脑肿瘤、脑脓肿、硬膜外血肿、闭合性颅脑损伤等； ②颅内幕下病变：脑干梗塞、脑干出血、脑干血肿、脑干肿瘤、脑干脓肿、脑干脱髓鞘性病变、基底动脉瘤、小脑出血、小脑梗塞、小脑肿瘤、小脑脓肿、后颅窝硬膜下或硬膜外血肿等； ③颅内弥漫性病变：乙型脑炎、散发性脑炎、森林脑炎、其他病毒性脑炎、各种原因的细菌性脑膜炎、脑型疟疾、脑膜型白血病、风湿性脑脉管炎、高血压脑病、蛛网膜下腔出血、癫痫、脑震荡、脑挫伤等。 （2）颅外疾病 ①重症急性感染性疾病：病毒感染、细菌感染、立克次体感染、螺旋体感染等全身性感染引起的感染中毒性脑病； ②内分泌及代谢障碍性疾病：垂体性脑病、甲状腺危象、黏液水肿性昏迷、肾上腺皮质功能减退性昏迷、尿毒症性脑病、肺性脑病、肝性脑病、低血糖性昏迷、高血糖性昏迷、妊娠中毒症； ③心源性脑病：见于阵发性心动过速、房室传导阻滞、病态窦房结综合征引起的Adams-Stokes综合征； ④水、电解质平衡紊乱及酸碱中毒：稀释性低钠血症、高氯性酸中毒、低氯性碱中毒； ⑤外因性中毒：工业毒物（如一氧化碳、四氯化碳、氯甲烷、甲醛）中毒、农药（如有机磷等）中毒、药物（如安眠药、麻醉药、抗精神病药等）中毒、植物类（如毒蘑菇等）中毒、动物类（毒蛇、河豚等）中毒、酒精中毒； ⑥物理性及缺氧性损害：高温中暑(热射病、日射病)、触电、淹溺、高山病。 测 试： 1. 有关昏迷的描述下列哪项不正确？ A. 昏迷是最严重的意识障碍； B. 昏迷患者表现为觉醒能力障碍及意识活动丧失，对外界刺激无言语和行为反应； C. 任何昏迷者的躯体反射和内脏反射均不会受到影响； D. 凡病变累及上部脑干的上行性网状激活系统，或广泛的大脑病变，影响丘脑-皮质投射系统，均可引起昏迷。 2. 临床上判断患者是否昏迷和昏迷的程度的决定因素有： A. 患者对声、触、压、疼痛等刺激的言语反应； B. 患者对声、触、压、疼痛等刺激的行为运动反应； C. 对各种反射障碍的表现； D. 以上都是。 3. 下列有关脑干上升性网状激动系统的描述哪项是不正确的？ A. 它发放的兴奋向上传至丘脑的非特异性核团，再由此弥散地投射至整个大脑皮层； B. 此结构的损害必定导致意识障碍; C．脑干上升性网状激动系统的核团主要位于延髓、桥脑和中脑被盖部的灰质内； D. 以上说法都不正确。 4. 下列哪些颅内病变可引起昏迷？ A. 颅内幕上病变； B. 颅内幕下病变； C. 颅内弥漫性病变； D. 以上均可。 5. 下列哪项不属于深昏迷的临床表现？ A. 患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒； B. 深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现； C. 常有尿失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常； D. 肢体可呈伸直性去脑强直。