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重症感染的几个基本问题
原作者: 杨兴易 文章来源: 中华急诊医学杂志(第二期) 发布日期:2004-02-17
各临床专业对重症感染的概念有不同的认识,在急诊医学和危重病急救医学范围内,至今非但缺少重症感染的诊断标准,甚至对重症感染的概念也有不同理解。从危重病急救医学的角度讲,威胁生命的感染为重症感染。由致病生物在机体内生长繁殖,引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰竭或衰竭的感染为重症感染。 1 重症感染常见病种? 中枢神经系统感染如化脓性脑膜炎、脑膜脑炎等;呼吸系统感染如支气管肺炎、呼吸机相关性肺炎、大叶性肺炎等;心血管系统感染主要是感染性心内膜炎;消化系统感染主要包括化脓性胆管炎、坏死性胰腺炎、弥漫性腹膜炎、急性胃肠炎合并休克时;血液系统和全身性感染如败血症(sepsis)、脓毒血症、感染性休克(septic shock);软组织感染或多发性脓肿(脑、肺、肝、胸腔、腹腔等)并发器官功能衰竭、衰竭或微循环障碍时;而系统炎症反应综合征(SIRS)由致病微生物引起者,在出现多器官功能衰竭(MODS)之前,一般不威胁生命,故不应归属重症感染范畴。 2 引起重症感染的常见致病菌? 综合近三年上海市、全国以及欧美国家致病微生物监测结果,引起重症感染的细菌主要包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、不动杆菌、变形杆菌、铜绿假单孢菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、表皮葡萄球菌等,而病毒、真菌性重症感染的发生率有增加趋势。 3 真菌感染在ICU中愈显突出? 1995年蒙特利尔世界感染性疾病与化疗大会上就指出真菌感染正在成为ICU重症感染的主要致病微生物之一,已成为ICU重症感染第四位致病原。2001年在三亚召开的全国重症感染专家会议以及2002年在英国爱丁堡召开的国际感染大会上都强调了ICU内真菌感染增加趋势的现实。2003年我国专门召开了真菌感染学术会议(青岛),提出了真菌感染易发人群:①广谱头孢抗生素使用二种以上②亚胺培南使用5~7 d或以上③大剂量应用糖皮质激素超过7 d④肿瘤患者⑤接受化疗药物和免疫抑制剂患者⑥免疫功能低下患者⑦营养不良、低蛋白血症患者⑧应激源患者(严重创伤、休克、大量失血、复苏、脏器功能衰竭等)⑨老年长期卧床患者等。?在此基础上,提出了预防性真菌治疗的设想。在真菌感染中,系统性真菌感染(SFI)SFI病情严重,主要指真菌性败血症与休克,局部真菌感染主要包括真菌性脑膜脑炎、真菌性肺炎、真菌膀胱炎、真菌性肠炎和真菌性浆膜炎。其中念珠菌引起的约占70%以上,隐球菌、曲霉菌和组织孢浆菌在不同报道中也占一定比例。氟康唑仍是白色念珠菌感染的一线用药,而热带念珠菌、克柔氏念珠菌、光滑念珠菌对氟康唑可天然耐药。氟康唑对曲霉菌往往无效,可选用伊曲康唑和氟立康唑。二性霉素B仍然是抗菌谱最广、疗效最好的抗真菌药物,但因其肝肾毒性太大而限制了临床应用,二性霉素B脂质体的肝肾毒性降低,但价格昂贵。 4 重症感染信号转导机制? 晚近研究表明,重症感染对炎性细胞和免疫功能的调节与细胞内多通路信号转导的活化有关,这些转导通路活化后可引起细胞应激、代谢紊乱和凋亡等多种生物学效应,在感染病理生理调控过程中发挥至关重要的作用。现已知道,从细胞膜至细胞核的信号转导通路有蛋白激酶系列、核因子-κB(NF-κB)、转录激活因子(JAK/STAT)、JAK激酶和G蛋白位点等。重症感染信号转导机制是目前研究的热点。 5 重症感染与MODS/MOF? 重症感染时机体产生一系列炎性细胞因子,其中包括促炎细胞因子肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)等和抗炎细胞因子转化生长因子-β(TGF-β)、IL-10等,这些炎性细胞因子参与了全身系统炎症反应,影响细胞正常代谢,引起细胞急性损伤,最终发展为多器官功能衰竭甚至衰竭。在这一病理过程中,致病微生物和内毒素等对组织细胞也有直接的影响和损害作用。与重症感染引起的MODS/MOF不同的致病因素还有很多,例如心跳呼吸骤停、休克等因素虽然也可引起MODS/MOF,但其病理机制主要为弥漫性缺血性损伤。所以治疗由重症感染引起的MODS/MOF,应在治疗MODS/MOF的同时,强调有效的控制重症感染及如何解决炎性细胞因子的病理损害问题。 6 细菌耐药监测与对策? 我国每年对细菌感染连续性进行监测,阶段性进行动态评价,且和国外定期进行交流。综合各方面资料显示,二、三代头孢类抗生素耐药性发生率较高,细菌产超广谱酶(ESBLs)是重要原因。在对重症感染患者处理方面要综合考虑各方面影响因素采取相应措施,比较共认的对策包括:①重症感染的降阶梯选药原则②非重症感染不用广谱抗菌素③尽早确定致病微生物和敏感药物④注意去除感染灶(脓肿引流、导管、气管套管更换)⑤加强营养,补充蛋白⑥注意真菌感染和二重感染⑦感染严重程度评价新指标的开展与普及,如降钙素原(PCT)监测,不仅可迅速鉴别是否由感染引起的发热,而且连续监测可评价感染严重程度的动态变化,还可作为重症感染的预警指标,国内已有少数医院开展此项目。 7 重症感染用药经验 复习国内外文献和近几年感染会议资料,结合本人在ICU多年临床工作的经验,对重症感染患者,在未确定致病微生物之前宜选用以下药物:美罗培南(美平)、亚胺培南(泰能)、舒普深(头孢呱酮/舒巴坦)、异帕米星(依可沙)、头孢他定(复达欣、凯复定)、头孢曲松(菌必治、罗氏芬)、阿奇霉素、去甲万古、稳可信、左氧沙星等。抗真菌药物酌情选用氟康唑(大扶康等)、二性霉素B、氟利康唑、斯皮仁诺等。 思考题? 1 什么是重症感染?你有何不同见解?? 2 你救治过的重症感染病种有哪些?合并MODS/MOF者有多少? 3 如何防治重症感染?
文章来源:中华急诊医学杂志(第二期)