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严重多发伤的急救
原作者: 聂明明 华积德 文章来源: 中华急诊医学杂志(第九期) 发布日期:2004-01-14
  创伤病人的死亡呈三峰值分布,即有三个高峰期,每一期伤员的病理生理变化多相同,可划分为即刻死亡,早期死亡和晚期死亡。即刻死亡一般发生于创伤的数秒至数分钟之内,大多数病人在到达医院前死亡,约占总死亡率的50%,伤员主要死于大脑、脑干、脊髓外伤、心脏或大血管破裂以及气道堵塞。早期死亡是第二个死亡高峰,多发发生于创伤后数分钟至数小时,约占死亡总数的30%,死因多为颅内,胸部或腹部大出血,或者多发伤引起的肢体大出血。如果在创伤后1h内,能够及时送到条件(技术、设备、管理)较好的医院,按照高级创伤生命支持(ad vancedtraumalifesupport,ATLS)方案迅速得到伤情评估和复苏并获得确定性治疗,大多数病人都可获得救治成功。因此,创伤后1h也被称为“黄金时机”。后期死亡的原因多为感染、脓毒血症和多器官功能衰竭,主要发生于创伤后数天至数周之内,伤员预后主要与急救和早期救治是否恰当有关。因此争取创伤后1h的黄金时间是救治成功的关键。一、院前急救组织与复苏国内外近年都有明显的发展,在许多发达国家,相继成立了地区性创伤救治中心、空运伤员、创伤医院、交通事故医院、急诊外科医院等专科医院,集中收治创伤病人。病人相对集中,医护专业化,设备配置齐全,管理效率高;整体救治成功率高,创伤专业水平提高相对使急救快速。我国的一些大城市也相继建立了急救医疗中心(站),大的综合性医院也设有外科急诊及创伤救治专业组,对于重症创伤救治水平有所提高,但是在院前急救方面仍停留于“抢了就送”入大医院、“救而不治”的问题,还甚少空运后送,使创伤病人获得确定性治疗的时间间隔延长。因此,我国的创伤救治还是一项急待发展的专业,这不仅是医学问题,同时也是社会学问题。它不仅涉及医院医疗工作,还需整个社会急诊医疗保障体系的完善。多发伤急救是一个序贯的过程,包括现场急救,转运途中急救和医院急诊室的急救。紧急时正确急救往往可立即救命,并为后续治疗赢得时间,提高治愈率。现场急救要求立即解除威胁生命的创伤,这个过程的基本要点是ABCDE法则,这个法则的前提是避免颈椎的进一步损伤,要对病员呼吸道、呼吸和循环状况进行评估,同时要检查病人是否有神经功能障碍,最后要脱去(避免进一步加重损伤可剪开)病人的衣服,以充分暴露可能创伤的部位,但要注意给 病人保暖,防止体温过低。具体的急救技术可采纳我军多年来强调的火线上采用的通气术和四大技术(包扎、止血、固定和搬运)。具体要求如下:首先立即去除口内积存的血块、异物、分泌物、折断的牙齿碎片、骨碎片,以去除对气管的直接压迫和堵塞的可能。舌骨或下颌骨损伤后舌体失去支持而后坠者,应及时将舌体牵引固定于口外,上颌骨水平型离断伤,向下压迫呼吸道,应采取吊颌等方法将上颌骨复位,作临时性固定。舌、口底、软腭、咽喉水肿压迫气道者,可行气管切开,紧急时可行环甲膜切开。这些操作应在现场或急救车上进行,不应待送至医院才开始。同时要注意保护颈椎。在解除上呼吸道梗阻后,要评估呼吸功能。判断舌骨是否居中,喉或气管是否有破裂,以了解是否有气体自主出入口腔,并要观察双肺呼吸音是否对称。这些检查只需医师通过视、触、叩、听诊即可了解。确定性的气道维持可行气管插管(经鼻或经口)。对于开放性气胸与连枷胸,首先用大型急救包或厚的敷料密闭伤口,使开放性气胸变为闭合性气胸;连枷胸可因反常呼吸引起呼吸、循环功能紊乱,可用加垫压迫法纠正反常呼吸,也可用外固定牵引架固定活动的肋骨。如果为张力性气胸,可在锁骨中线第2或第3前肋间插入穿刺套管;血胸可在腋中线第7或第8肋间插入引流管并接水封瓶。在消除呼吸障碍后,伤侧肺向下的低斜坡卧位,有利于健肺呼吸。但就紧迫性来言,止血术应该是在通气术之后第2位的。现场及转送途中的紧急止血主要是针对外出血的临时止血,最简单的方法是压迫出血的部位,加压包扎可以止住大多数四肢软组织伤或中小血管伤的出血。橡皮管止血带也可临时应用,但不能时间过久,以免发生肢体坏死甚至中毒性休克。二、转运途中急救在转运的途中,应对伤口进行进一步包扎,并应采取长骨骨折的固定,怀疑颈椎有骨折可采用颈托;抗休克裤捆绑、固定骨盆骨折部位,并起到一定的止血作用。长骨骨折可用长棍临时固定,下肢骨折可与健侧下肢绑在一起作为固定。三、医院急救对于休克病人,除控制出血外,迅速输血输液以纠正低血容量休克,除传统常规的乳酸林格氏液、生理盐水外,高渗复苏液日益受到关注。其主要机理是高渗液使细胞内液进入细胞外间隙和血管腔,并能直接刺激心肌、中枢神经系统,加强交感发放和内分泌释放,改善微循环状况。输入少量的高渗液就可补充有效血容量,保护全身各重要脏器的功能,包括减轻脑水肿。在我国现有的急救水平前提下,病人到达医院后的1~2h是救治的关键时刻,许多上述的工作在医院的急诊室完成。因此要求医院急诊室有完善的急救和检查设备,并最好有急诊手术室,同时有创伤专业医护人员,这样可以避免因检查病人,而使病人在医院内运流中死亡,防止多科专业人员会诊,错过抢救时机。严重多发伤的诊治也是一个动态的过程,要遵循边抢边诊边救三原则即诊断-抢救-诊断-治疗。首先要抢救病人的生命,其次再考虑保全器官肢体、功能、美容。理论上多发伤救治过程分为五个阶段:①初期诊治;②复苏;③二期诊治;④确定性治疗;⑤后期诊治。急诊室急救也应按ABCDE法则,同时对病人的意识状态进行评估,行格拉斯哥昏迷评分(GCSs)作定量评估。复苏可在初期诊治同时进行,同时留置胃管和尿管,前者可减少胃潴留和误吸,判断有无消化道出血;后者可监测尿量作为抗休克的监测项目,也可帮助评判泌尿系损伤情况。二期诊治是紧接着前两个救治阶段后,进行全面详细的评估,包括AMPLE病史和CRASHPLAN体格检查。病史有过敏史(Allergies)、用药史(Medications)、既往史(Pastill nesses),最后进食情况(Lastmeal)。以及受伤当时情况(Events)。受伤当时情况包括受伤时间、受伤机理受伤部位、伤后急救及病情演变的了解,这样有助于全面诊治。按照CRASHPLAN顺序检查,可避免在初期诊治中的漏诊,其几乎包含了全面各重要脏器的检查(C:cardiac,心脏;R:respiratory,呼吸A:abdomen,腹部;S:spine,脊柱;H:head,头颅;P:pelvis,骨盆;L:limbs,四肢;A:arteries,动脉;N:nerves,神经)。在此阶段可作一些基本的检查,如X线、B超,尽量在抢救室床旁进行,有的医院已有床旁CT,在抢救室完成必需的影像学检查。在此阶段也可完成一些诊断性操作,如腹腔穿刺(或灌洗),通过全面检查,使病人获得确定性治疗。在病人获得确切治疗,病情基本平稳后,再进行后期的评估,以进一步减少漏诊。一般来说,严重多发伤病人在急诊室可分为三类。第一类是疑有潜在性损伤伤员,不能立即确定损伤,生命体征平稳,可充分检查,严密观察,如迟发性肝破裂。第二类是生命体征尚平稳,不会立即影响生命,但可能很快进入休克状态,应抓紧时间检查,并作好抗休克治疗和术前准备,收入病房或直接送住院部手术室。第三类是致命性创伤,大出血、窒息、气胸等。需立即手术,最紧急时可在急诊手术室进行。长海医院在国内首先开展了急诊室抢救,现在许多国内的大医院对危重创伤都在急诊室抢救,取得了良好的效果。急诊手术抢救室手术的适应证有:(1)腹内大中血管和实质性脏器损伤出血、休克或心跳骤停者:疑有肝破裂、脾破裂、子宫破裂或髂血管、腹腔内脏血管破裂出血,来院时有低血容量休克,经积极抗休克,血压不升或短暂上升后又复下降,伤情不允许将病人转送到住院部手术室者;有的伤员内出血致心跳微弱,脉搏、血压均无法测出,只有迅速开腹探查,钳夹或压迫止血,同时迅速输液、输血,修复血管或切除,修补损伤脏器,才能挽救病人生命者。(2)骨盆粉碎性骨折,腹膜后血肿进行性增大,伴重度休克,需紧急手术止血者:多见于腹膜后大血管或内脏损伤,可迅速剖腹探查,彻底止血,单纯骨盆骨折,渗血、不用切开后腹膜。(3)腹内实质性脏器伤,伴有股骨粉碎性骨折及重度休克,搬动会加重休克者:多见于交通事故伤,肝、脾破裂合并股骨骨折,大量失血后低血容量休克,在急诊室剖腹探查手术止住出血,待血液动力学稳定后再转入病房治疗。(4)腹部多器官伤伴胸部严重创伤者:多为交通事故伤所致多发性肋骨骨折、大量血胸,同时伴腹部多器官损伤,病情危重,急诊室作好胸部伤止血、闭式引流和处理好腹内损伤器官,待病情平稳后转入病房监护治疗。胸部伤急诊剖胸手术适应证如下:①胸腔内持续大出血;②心脏穿入伤和急性心包填塞;③主动脉及主动脉弓上分支破裂;④支气管断裂;⑤严重肺裂伤;⑥食管破裂;⑦开放性气胸的清创及胸壁缺损修补术。只有10%~15%胸部伤要开胸手术,更少的病人才需在急诊室手术。通过对多发伤病人的紧急救治后,病人可进外科重症监护室(SICU)进行继续急救和监护,使病人得到全面的生命体征的监护和支持,并监测处理出现的并发症。而创伤外科医师要对病人作进一步的检查,再转入相应科室治疗,防止漏诊,并对前阶段未作处理的轻伤作补救性处理,使病人在康复后有更好的功能和外形,增加伤病员社会活动能力和自信心。 思考题: 1.试述多发性创伤病人现场急救的基本要点。 2.多发伤院内急救的基本原则。 3.试述多发伤病人病情评估方法。
文章来源:中华急诊医学杂志(第九期)