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心搏骤停的最有效治疗———早期电除颤
原作者: 沈洪 何忠杰 文章来源: 中华急诊医学杂志(第七期) 发布日期:2004-01-14
  心肺复苏(CPR)是对心跳、呼吸骤停患者采取的主要措施,良好适当地CPR可以明显提高患者。85%的成人心脏性猝死是因心室颤动(VF)所致,早期电除颤被认为是救治心跳骤停最重要的关键性治疗。一、早期除颤的治疗原则心血管急救(ECC)可用“生存链”四个早期的环节来概括:早期识别、求救,早期CPR,早期电除颤,早期高级生命支持。一个高效的心血管急救体系要求每个环节间紧密连接,环环相扣,不能有任何疏漏。因为心室颤动是心跳骤停最多见原因,而早期CPR并未能终止心室颤动,使之转为正常心律。早期自动体外除颤(AED)便成为抢救患者生命的关键一环。有效的CPR可以暂时维持脑和心脏血液循环供给,使电除颤前通过CPR及应用肾上腺素来延长心室颤动持续时间,或提高VF的频率和幅度,以增加转复VF和复苏的成功率。早期电除颤的时机是治疗心室颤动的关键,已证实,每延迟电除颤时间1min,复苏的成功率将下降7%~10%。而在心跳骤停发生1min内就能行电除颤,患者存活率可达90%。随着早期电除颤的普及应用,心跳骤停患者的预后即有明显改善。在发生心跳骤停后,急救人员只有在几分钟内能重新建立有效的循环,为早期电除颤奠定心脏复苏的基础,数分钟内行电除颤,相继高级生命支持治疗才可能使自主循环恢复。也有研究表明,如果电除颤时间延迟4min,此间即使第一个现场急救者能行1min非标准CPR,也可以提高患者的存活率。二、自动体外除颤(AED)AED是上世纪80年代末提供给院前发病现场电除颤的技术,近些年随着AED应用显著增加,包括广泛用于EMS系统,警察署,娱乐场所,航空港,民用航班上等,BLS急救人员或第一个现场急救者来使用AED,患者存活率已表明有显著增加。如果心跳停止至电除颤的间隔时间过长,之前未能行有效CPR,患者的存活率仍会降低。在指定人多众广的地点安装AED仪,经受过训练的非专业人员一经发现病情便可使用,这也是提高院前心跳骤停复苏成功率的关键。AED仪具有心脏节律分析和电击指令系统,可以建议何时行电击除颤,使操作者只简单执行按“电击”按钮便可行电除颤。大量实验和临床试验均证实,AED分析心律失常的准确性很高。受过训练的非专业人员使用AED是安全有效的,并在数秒内可使室颤/无脉性室速得到挽救生命的治疗。大量的临床经验证实,AED的效果会受到某些因素的影响,如患者的活动(手抓或濒死呼吸等),重新摆体位以及人工信号等。只有当确切证明患者发生了心跳骤停,患者已处于静止状态下,才可使AED仪进入分析模式。如果患者持续呈喘息样呼吸,仪器便可能无法完成心律分析。AED无法行同步电转复,但当单形态或多形态心动过速,其速率超过预设值,AED会自动放电。AED只适用于无反应,无呼吸和无循环体征的患者。对无生命体征的患者,无论是室上速,室速或室颤都有电除颤指征。三、电除颤的波形方式目前AED包括二种除颤波形:单相波(MDS)和双相波(BTE),不同的波形对能量的需求有所不同。单相波主要为单向电流,根据电流衰减的速率可再分为逐渐衰减(递减的正弦波形)和瞬时衰减。双相波是指依次有二个电流脉冲,第二个与第一个的方向相反。一般建议,单相波电除颤首次电击能量为200J,第二次为200-300J,第三次为300-360J。逐渐增加能量目的是既增加成功的可能性,又尽量降低电击损伤。1996年美国首次使用了双相波电除颤器,其为阻抗补偿双相衰减指数波形,释放150J的非递增性电流。实验证实了双相波优于单相波。临床研究比较BTE波形的115J的130J能量与MDS波形200J及360J,结果短时间的室颤,第一次电击时低能量BTE波形(115J和130J)与高能量MDS(200J)同样有效,而115J和130J和BTE电除颤与200J的MDS电除颤相比,前者心电图ST段的变化更小。另一项临床研究证实,以双相波终止短时的室颤或室速的效果优于MDS波形。早期临床试验表明,150J的阻抗补偿BTE波形治疗院前较长时间的室颤也有效。这一结果同院内的临床资料构成了AHA综述低能量双相波电除颤的基础,并进一步形成了最初的建议方案。此后,根据救治100例室颤患者的经验证实,这双相波在院前治疗室颤确实有效。来自EMS体系的资料也证明了这一波形可有效终止室颤,该EMS体系还对该波形与MDS波形进行了回顾性的比较研究,这些资料所提供的依据足以支持对低能量BTE波形的建议方案。经电生理研究显示,ICD植入以及测试等阶段的研究。近期报道了一种低能量(120J-170J)恒流,直线型双相波形。实验室研究表明,在可选择性心脏复律阶段,这种波形仅用70J的能量,可有效终止室颤。此前尚无报道其他双相波可转复院前较长时间的心脏骤停,但对双相波的使用必须经过与双相AED同样的评估过程。也有资料提示,低水平的双相电除颤是有效的,且终止室颤的效果与单相波除颤相似或更为有效。四、除颤效果的评价评价一种电击除颤波是否有效,要采集标准除颤时和放电后的心电图心律描记图形。临床研究在评估某种除颤波形时,必须按照统一的标准采集波形。除颤的含义是终止室颤,而不能与复苏的其它结果混淆,如恢复再灌注性心律,出院或存活率等,这些研究终点可能是其它复苏措施的结果,如CPR或药物治疗,其中包括发病至电击及其他抢救措施的时间。近年来的研究表明,成功的电除颤是指电击后5s内无室颤波形,这一定义被认为是除颤成功的标准之一。电击后瞬间心搏停止或无心室颤动的电活动均可称为除颤成功,因此认为室颤已被终止。这一时间是根据电生理研究结果而定的,成功除颤后一般心室颤动停止的时间在临床比较易于检测。并且在这一时间内,电击对室颤作用不会受到放电后其他各干预措施的影响,如胸外心脏按压,人工呼吸以及药物等影响。第一次电除颤后,在给予药物和其他高级生命支持前,监测5sec心律,可对除颤的效果提供最有价值的依据。此外,监测电击后第1min的心律可提供其他信息,如是否恢复规则的心律,包括室上性节律和室性自主节律,以及是否为再灌注性心律。评价一种新的电除颤波形,很重要的一点就是要对电击效果的定义标准化。五、增加复苏时除颤疗效并降低危险除颤器所释放电流应是能够终止室颤的最低能量。能量和电流过低则无法终止心律失常,能量和电流过高则会导致心肌损害。成人电除颤时与体形和对能量需求间无确切的关系。早期电除颤是被选择的最有效治疗手段,成功的除险颤要求有足够电流在短时间内通过胸部终止紊乱的心律,更高的目标是要发放足够终止室颤的电流,而又尽可能限制电击导致心肌损害的危险。在过去的40多年中,单相波体外除颤表现了有效的结果,而今应用双相波技术在同样能量水平可改善除颤效果,又可减少致心脏损害的危险。以往除颤常以“焦耳”(J)电能量来表达,但所显示的除颤焦耳数值并不等于通过心脏的电流量。尚无证据表明电能量与电击诱发心脏操作的潜在危险有关,而相关的是电流量大小,峰值电流往往是心肌损伤危险机会最大的一点。美国心脏协会(AHA)与欧洲复苏协会(ERC)建议用“电流作为除颤基本衡量因素”来确认是否给患者发放适宜电击。单相波除颤的最佳电流约在30-40A,而双相波则有待进一步研究,但其与单相波比较在相同能量条件下发放的电流较小,峰值电流相差40%。所以,在选择除颤方案时,必须考虑到不同除颤方式间峰值电流的差别。高电流可以造成心肌的损伤。有研究表明,超过400J能量水平可对狗心肌导致损伤。即使动物经胸阻抗可能较人类的要低,但人类临床单相或双相波除颤方案电流水平却应设计低于动物致损伤水平,选择适当能量可减少反复多次无效电击对心肌造成的损伤。心脏骤停时心肌损伤可来自CPR,急性心肌缺血或心肌梗死亦可发生损伤。心肺复苏后患者既使未经电除颤,也可表现出心功能的改变,如ST段改变,心脏标记物水平升高,心脏收缩功能改变,心率变异,体循环低血压等。心肌缺血损伤,延长时间的心肺复苏,以及血管收缩药物应用是致心肌顿抑及复苏后各种症状的因素,而心功能障碍也与除颤的能量大小相关。故除颤的成功不仅关系开始的时机,也要关注选择适当的方式和能量,以求最佳效果和尽可能小的损伤危险性。 思考题: 1 早期除颤的原则和效果如何? 2 如何评价电除颤的结果? 3 双相波技术为何优于单相波?
文章来源:中华急诊医学杂志(第七期)