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高龄重症急性左心功能衰竭的救治
原作者: 李小鹰 文章来源: 中华急诊医学杂志(第四期) 发布日期:2004-01-14
  高龄老年(≥80岁)急性左心功能衰竭(左心衰竭)病情危重,合并症多,死亡率极高,如何提高救治水平、降低病死率已成为各国心血管病领域临床研究的关注点之一。笔者所在科室近十年来共救治高龄重症急性左心衰竭患者278例,抢救成功率为76 4%。一、高龄重症急性左心衰竭的病因与诱因急性左心衰竭的基本病因在高龄患者主要包括急性冠状动脉综合征、高血压急症、心律失常及退行性瓣膜病等。多病因心衰是高龄老年患者区别于老年(60~79岁)和非老年(<60岁)患者的重要特点,90%以上的高龄心力衰竭患者存在两种以上的病因,而存在三种以上病因者亦占大多数。急性左心衰竭的诱发因素在高龄患者主要包括感染、快速型心律失常、劳累、情绪激动、输液过多过快及便秘等。与老年和非老年患者比较,劳累的诱发作用越来越小,而呼吸道感染、情绪激动、排尿排便困难的影响越来越大。积极控制不稳定心绞痛、高血压和心律失常,在有适应证的急性心肌梗死(AMI)患者及时进行溶栓治疗或介入治疗,积极控制感染和有效通便都是预防高龄老年患者急性左心衰竭的重要措施。二、高龄重症急性左心衰竭的诊断突然发生的严重呼吸困难,呼吸频率可达30~45次/min,患者被迫坐起,端坐呼吸,伴焦虑不安、面色苍白、口唇青紫、皮肤湿冷或紫绀及大汗淋漓。以间质性肺水肿为主者咳嗽无泡沫痰,肺泡肺水肿时则频频咳嗽,咳出白色泡沫痰或粉红色泡沫痰。严重者意识模糊、昏迷和心脏骤停。肺部听诊双肺布满大、中水泡音,或哮鸣音伴细湿口罗音,心率和脉搏增快,心尖部可听到病理性第三心音(心率<100次/min)或奔马律(心率>100次/min)。肺部口罗音可掩盖原有的心脏杂音。血压常常升高,但病情继续加重时出现血压下降,脉搏细弱,甚至心源性休克。胸部X片示支气管和血管影增粗或模糊,可有KerleyB线,为肺间质水肿所致。肺泡水肿表现为以双侧肺门为中心的蝴蝶状阴影。心电图PtfV1≤-0 03mm·s。动脉血气分析可有显著的动脉血氧分压(PaO2)下降,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)正常或下降,或代谢性酸中毒。血流动力学监测肺毛细血管楔压>18mmHg,心排指数低于2 5L·min-1·m-2。当肺毛细血管楔压>18mmHg,心排指数低于2 2L·min-1·m-2时为心源性休克,而典型的心源性休克存在时,肺毛细血管楔压可达到20~30mmHg。三、高龄重症急性左心衰竭的药物治疗强调个体化用药是高龄重症急性左心衰竭药物治疗的原则。药物治疗必须从小剂量开始,以减轻心脏负荷和增强心肌收缩力为主。1.体位与氧疗。患者取坐位或半卧位,以减少双下肢静脉回流,必要时可轮流结扎四肢。予高流量给氧(6~8L/min),鼻导管给氧时在湿化瓶内加入50%~70%的酒精,面罩给氧时酒精浓度为20%~30%,也可用二甲基硅油气雾剂吸入治疗以消除泡沫。2.镇静、减慢呼吸。吗啡5mg加入10ml生理盐水中静脉注射,每次2ml,或2 5~5mg皮下或肌肉注射,应注意防止呼吸过度抑制。对伴有支气管痉挛者可用度冷丁50~100mg肌肉注射,还可用氨茶碱0 25g溶于5%~10%的葡萄糖液20~40ml中缓慢静脉注射,或喘定0 25g静脉注射。3.快速利尿。静脉注射速尿20~40mg或布美他尼0 5~1 0mg,必要时可重复使用或加大剂量,以减少血容量,但有休克时忌用利尿剂。4.扩血管治疗。静脉滴注硝酸甘油,由10μg/min开始,逐渐加量,直到收缩压下降10%~15%,但不低于90mmHg。若肺水肿合并高血压则可用静脉血管扩张剂硝普钠,最好应用微量泵静脉输入,起始剂量为10μg/min,根据血压调整剂量。还可应用α1受体阻滞剂乌拉地尔,血压过高(收缩压>180mmHg)时先静脉推注12 5~25mg,继以微量泵或输液泵持续静脉注射,起始剂量为0 5mg/min。如出现低血压(收缩压<90mmHg)或心源性休克(收缩压<80mmHg,并组织器官低灌注表现)可同时应用多巴胺维持血压,从3~5μg·kg-1min-1开始。5.强心药物。洋地黄制剂在AMI发病24h内因有增加室性心律失常的危险故不主张使用。房性快速心律失常引起的急性肺水肿首选西地兰0 4mg静脉注射,以加强心肌收缩力和减慢心率;心率偏慢者可选用毒毛旋花子甙K0 25mg静脉注射;长期口服小剂量地高辛者,如无洋地黄过量表现,静脉注射强心药物的剂量可减半,如效果欠佳,观察后再追加剂量。还可应用β肾上腺素能受体兴奋剂多巴酚丁胺,起始剂量为5μg·kg-1min 1。6.其它。静脉注射地塞米松5~10mg,可降低周围血管阻力,减少回心血量和解除支气管痉挛。急性左心衰竭后常常出现代谢性酸中毒,应及时检测动脉血气,根据血气结果静脉给予碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。四、高龄重症急性左心衰竭并心源性休克的主动脉内气囊反搏(intra aorticballoonpumping,IABP)治疗应用IABP的指征是:①收缩压≤80mmHg;②少尿或无尿;③心脏指数<2 0L·min-1·m-2;④肺动脉嵌压>20mmHg;⑤反复发作急性左心衰竭。应用IABP的参数及模式选择:①反搏比率最初为1∶1,病情稳定后改为2∶1,当扩血管、利尿、升压药物减量或停用后改为4∶1或8∶1,进入脱机状态;②一般选用R波触发模式,房颤时用房颤模式。IABP的疗效判定:①有效,治疗24~48h,血压稳定在正常范围,尿量正常,肺水肿基本消失,平稳脱机者;②好转,血压稳定,血管活性药物减量,尿量增多者;③无效,循环衰竭无改善,血管活性药物不能减量,不能脱机,心脏性死亡者。五、高龄重症急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者的机械通气治疗高龄重症急性左心衰竭常常迅速合并急性呼吸衰竭而危及生命,抢救难度大,病死率高,适时提供机械通气进行呼吸支持至关重要。应用机械通气的指征为同时符合下列三项者:①急性呼吸衰竭;②经常规抗心衰药物治疗及常规鼻导管吸氧或高浓度面罩吸氧后症状仍不能缓解;③动脉血气分析达到急性呼吸衰竭标准。病情好转指标及疗效判断标准:①心率、血压、呼吸等生命体征恢复正常;②两肺湿口罗音减少到1/2肺野以下;③动脉血气恢复正常。撤机指征:①神志恢复或明显好转;②自主呼吸恢复正常;③动脉血气正常;④停机观察至少2次,每次4h血气无恶化。六、高龄重症急性左心衰竭合并肾功能衰竭患者的间断静 静脉血液滤过术(intermittentvenovenoushemofiltration,IVVH)治疗高龄重症急性左心衰竭合并肾功能衰竭患者若药物治疗无效常常迅速死于肺水肿,此时应用IVVH指征是:①无尿3d;②高度浮肿,急性肺水肿、脑水肿;③血肌酐(Cr)每日升高0 5mg/dl,血尿素氮(BUN)每日升高40mg/dl;④血K+>6 5mmol/L;⑤酸中毒,HCO3-<13mmol/L。出超量的估计方法:目标出超量=目前体重-干体重。高龄患者取1/3为首次出超量,分次达到目标出超量。每次出超量=两次血滤间出入量差。疗效判定指标:①浮肿消退,肺水肿、脑水肿好转;②酸中毒纠正;③电解质平衡;④Cr与BUN轻度下降。 思考题 1.高龄重症急性左心衰竭的病因和诱因有什么特点?2.试述高龄重症急性左心衰竭的药物治疗原则。(收稿日期:2003 01 22)
文章来源:中华急诊医学杂志(第四期)