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创伤与失血性休克
原作者: 景炳文 文章来源: 中华急诊医学杂志(第三期) 发布日期:2004-01-14
  休克(shock)是由各种致病因素(创伤、感染、低血容量、心源性和过敏性等)引起有效血量不足急性微循环障碍、组织灌流不足而导致组织与细胞缺血、缺氧、代谢障碍和器官功能受损为特征的综合征。创伤与失血性休克常由创伤引起。按血流动力学分类,属于低血容量性休克。一、鉴别与诊断1.临床表现 突出的表现有“5P”。即皮肤苍白(pallor),冷汗(perspiration),虚脱(prostration),脉搏细弱(puleslessness),呼吸困难(pulmonarydificiency)。2.休克程度分类:休克程度分为四类,见表1。3.失血量估计:休克指数(脉搏/收缩压)正常值为0 45;休克指数为1,失血约1000ml;指数为2,失血约2000ml;收缩压力10 7kPa(80mmHg)以下,失血相当于1500ml以上。4.休克早期诊断:休克早人)但注意肾性与肾前性低血量少尿鉴别,见表2;(7)直肠与皮温差3℃以上。若有以上一项须警惕,两项以上即可诊断。有明显的受伤史和出血征象的伤员出现休克,诊断为失血性休克并不困难。对伤情不重或无明显出血征象者,可采用一看(神志、面色),二摸(脉搏、肢湿),三测(血压),四量(尿量)等方法进行综合分析。此外,尚应与心源性休克鉴别,还要警惕同时存在两种休克的可能。鉴别方法除询问有无心脏病和心绞痛发作史外,可作心电图,心肌酶谱、肌钙蛋白等检查。二、急救与处理1.紧急处理:对心跳、呼吸停止者立即行心肺复苏术。采取边救治边检查诊断或先救治后诊断的方式进行抗休克治疗。同时采取:(1)尽快建立两条以上静脉通道补液和采用血管活性药。(2)吸氧,必要时气管内插管和人工呼吸。(3)监测脉搏、血压、呼吸、中心静脉压、心电等生命体征;(4)对开放性外伤立即行包扎、止血和固定;(5)向病人或陪伴者询问病史和受伤史,并做好一切记录;(6)采血(查血型、配血、血常规、血气分析)。(7)留置导尿,定时测尿量;(8)全身理学检查,以查明伤情,必要进行胸、腹腔穿刺和作床旁B超、X线摄片和CT等辅助检查明确诊断,在血压尚未稳定前严禁搬动病人;(9)对多发伤,原则上按胸、腹、头、四肢顺序进行处置;确定手术适应证,作必要术前准备,进行救命性急诊手术(如气管切开、开胸心脏按压、胸腔闭式引流、开胸、剖腹止血手术等)。2.补液疗法:(1)补液的质 ①晶体溶液:最常用的是乳酸钠林格液(含钠130mmol/L,乳酸28mmol/L),钠和碳酸氢根的浓度与细胞外液几乎相同。补充血容量需考虑3个量,即失血量、扩张血管内和容积、丢失的功能性细胞外液,后者必须靠晶体纠正。休克发生后细胞外液不仅向血管内转移,以补充容量的丢失,而且由于细胞膜通透性增加或膜电位降低钠泵功能降低,细胞外液大量向细胞内转移。由于细胞外液是毛细血管和细胞间运送氧和营养的媒介,所以补充功能性细胞外液是保持细胞功能的重要措施。胶体只保留在血管内达不到组织间,相反晶体输入2h内80%可漏滤到血管外,因而达到补充组织间液的作用,从而增加存活率和减少并发症。生理盐水能补充功能钠,但含氯过多可引起酸中毒。创伤休克病人血糖常升高,不宜过多补糖,注意血糖监测。②胶体溶液:常用的有羟乙基淀粉(706代血浆)、右旋糖酐70、全血、血浆等。可使组织间液回收血管内,循环量增加1~2倍。但胶体制剂在血管内只能维持数小时,同时用量过大可使组织液过量丢失,且可发生出血倾向,常因血管通透性增加而引起组织水肿,故胶体输入量一般勿超过1500~2000ml。中度和重度休克应输一部分全血。低分子右旋糖酐更易引起出血倾向,宜慎用。③高渗溶液:晚近认为它能迅速扩容改善循环。最佳效果为7 5%盐水,输入4ml/kg,10min后即可使血压回升,并能维持30min。实验证明它不影响肺功能,不快速推入不致增高颅内压。仅用1/10量即可扩容,因此有利于现场抢救,更适于大量补液有矛盾的病人。缺点该药刺激组织造成坏死,且可导致血栓形成,用量过大可使细胞脱水发生神志障碍,偶可出现支气管痉挛,因此只适用于大静脉输液,速度不宜过快。安全量为4ml/kg,对继续出血者因血压迅速回升可加重出血,应予警惕。(2)补液的量:常为失血量的2~4倍,不能失多少补多少。晶体与胶体比例为3:1。中度休克宜输全血600~800ml。当血球比积低于0 25或血红蛋白<60g/l时应补充全血。一般血球比积为0 3时尚能完成红细胞的携氧功能。输血量还应根据当时血源的条件,有条件时,也可用全血而不用或少用胶体制剂。(3)补液速度:原则是先快后慢,第一个半小时输入平衡液1500ml,右旋糖酐500ml,如休克缓解可减慢输液速度,如血压不回升可再快速输注平衡液1000ml,如仍无反应,可输全血600~800ml,或用7 5%盐水250ml,其余液体可在6~8h内输入。输液的速度和量必须依临床监测结果及时调整。(4)监测方法:临床判断补液量主要靠测血压、脉搏、尿量、中心静脉压、血球比积等。有条件插SwanGanz导管行血流动力学监测。循环恢复灌注良好指标为尿量要>30ml/h;收缩压>13 3kPa(100mmHg);脉压>4kPa(30mmHg);中心静脉压为0 5~1kPa(5 1~10 2cmH2O)。如达到上述指标,并肢体渐度温暖,说明补液量已接近丢失液体量。如成人在5~10min输液200ml后血压无改变,可继续补。血压稳定说明补液已足。如补液量已足且无出血征象而血压仍低,则说明心肌收缩力差,应给正性肌力药如多巴胺、多巴酚丁胺,并联合应用血管扩张剂,以减轻心脏前负荷,如血压过高,可减慢补液,并考虑用镇静药,而降压药应慎用。3.辅助疗法:血压不稳定采用多巴胺、阿拉明、纳洛酮等,必要时应用大剂量激素,纠正酸中毒,亦可采用抗休克裤等。 思考题: 1.简述失血性休克的早期诊断。2.如何估计失血时?3.简述失血性休克的补液疗法。
文章来源:中华急诊医学杂志(第三期)