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严重急性呼吸综合征
原作者: 浙江大学医学院附属第二医院呼吸科 沈华浩 发布日期:2003-06-17
严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)是一种新的急性呼吸道传染病。在我国该病称为传染性非典型肺炎。本病由一种新型冠状病毒(SARS病毒)引起,主要通过近距离直接飞沫传播,临床表现为急起发热、有流感样症状和轻度呼吸道症状、肺部浸润病灶、外周血白细胞计数正常或降低、抗生素治疗无效等特征。SARS是21世纪第一个发现的烈性传染病,我国已将SARS按照甲类传染病处置。 一、流行病学 1.流行分布:2002年年底在我国广东发现第一个SARS病例,至2003年2月,广东发病进入高峰。之后在香港、越南、新加坡、加拿大、美国等30个国家和地区发现SARS病例,我国在3月份后开始流行于全国各地,尤以北京及其周边省市严重。截至2003年5月31日,全球累计报告病例8 360例。目前全球疫情有一定程度的控制。 2.传染源:SARS患者是主要传染源。现有资料表明,患者发病期传染性最强。至于潜伏期和恢复期的传染性,还有待进一步研究。目前没有证据表明完全痊愈的患者具有传染性。迄今尚未证实有长期带毒者。 3.传播途径:主要通过近距离空气飞沫传播。病毒存在于发病期患者(隐性感染者?)的呼吸道分泌物中,通过说话、咳嗽或喷嚏等方式播散到空气中,易感者吸入后即能感染。粪(尿)-口途径不是SARS的主要传播途径。由我国专家提出的SARS传播五大特点:有慢性病的老人感染易成超级传播者;所有感染者均与上一代患者有症状期接触;接触越是密切,就越容易被感染;隔离病人终止了进一步传播。根据我们的观察发现,在狭小、通风不良空间的密切接触者最危险。加拿大报告采取防护措施的医护人员中仍有SARS广泛传播,提出可能与以下几点有关:医护人员较多接触患者呼吸道分泌物、接触危险期更具传染性的患者、暴露于护理患者过程中产生的气溶胶中。SARS也可能通过患者飞沫污染物(如通过手、衣物、食物、水等)途径传播。此次SARS流行具有家庭和医院聚集的特点。 4.易感性:由于SARS病毒是一种新型病毒,全人类对其均无免疫力。故人群对SARS病毒普遍易感,与年龄、性别、职业等关系不大。本次发病以青壮年人为主,可能与这一年龄段人群社交广、接触机会多有关。发病后血清抗体1周以后才开始出现,持续时间尚未确定。我国第一例患者发病后6个月血清中仍然存在抗体。该病感染后可否获得终身免疫尚不清楚,至今尚未发现SARS患者感染后复发的报告。 二、病原学 2003年4月16日WHO正式宣布一种以前未知的冠状病毒(Coronavirus)为导致SARS的病原体,并命名为SARS冠状病毒。SARS冠状病毒属于巢状病毒目,冠状病毒科,冠状病毒属,属于单链RNA病毒。已在患者的血液、呼吸道分泌物、粪便以及尿液中检测到SARS病毒。目前已完成了该病毒的全基因组测序,并发现了其主要蛋白酶的3级结构。在不同国家发现的SARS病毒没有显著变异,但这种新的病毒可能有不同株。过去曾推测SARS病毒可能以动物为自然宿主,由于某种原因开始感染人体。最近我国SARS病毒起源研究工作取得突破,已从蝙蝠、猴、果子狸及蛇等动物体内检测到冠状病毒基因,已测出的病毒基因序列与SARS病毒的基因序列完全一致。SARS病毒在室温情况下、在干燥的塑料表面可以存活至少48 h,在低温环境中可以存活更长时间,在零摄氏度时可以无限期存活;在大小便里至少能存活1~2 d,在腹泻病人的大便里能存活4 d以上。但该病毒对常用消毒液非常敏感,如含氯消毒液5 min可以灭活SARS病毒,75%酒精5 min能使病毒失去活力。 三、发病机制和病理 SARS的发病机制不明。现有研究提示,病毒感染可能为本病发病的启动因子,病毒感染后又激发机体的免疫超敏反应并产生免疫病理损害,导致一系列复杂的病理生理过程。其可能机制:(1)病毒作用:目前并不清楚病毒何以进入肺的深部,从而引起足以致命的肺泡损伤。绝大多数感冒和流感病毒定位于上呼吸道。SARS病毒有可能定位于此继而顺路而下,也有可能弥散入血再次进入肺部。(2)超敏反应:SARS病毒所具有的结构蛋白(S蛋白、E蛋白、N蛋白、M蛋白)和5个全新的未知蛋白进入人体后作为异常抗原可诱导机体变态反应的发生。这些蛋白不能被机体已有抗体有效中和,导致体内异体蛋白持续增高,刺激机体发生过度的免疫反应,从而引起强烈的肺组织免疫损伤。有人通过定量RT?PCR测定了SARS患者鼻咽分泌物中病毒含量,发现病毒量在发病后第10天达到高峰,第15天后病毒量明显下降,提示在第2周出现的病情恶化可能不是由病毒复制所致,而是由免疫病理损伤造成。足量规律应用激素获得良好临床疗效亦支持这一论点。(3)T细胞免疫:我国的研究发现,SARS患者从发病第1周至第4周外周血CD4+、CD8+T淋巴细胞均有不同程度的下降,其中以病程第2周疾病处于高峰发展期最为突出,此时期CD8+T细胞降低得更为明显,从第3周起随着病情的好转,T细胞有逐渐上升的趋势。表明SARS病毒对患者的T细胞免疫功能产生了严重的破坏,甚至比艾滋病病毒急性感染时所造成的免疫功能破坏程度更为严重。(4)病理变化:目前只有有限的资料探讨了SARS的肺部病理改变。肺活检和尸检发现,弥漫性肺泡损伤、肺透明膜形成、单核巨噬细胞浸润、肺泡细胞增生等是其主要改变。在病程早期(<10 d),可见气道黏膜上皮脱落、纤毛丢失、伴有透明膜形成的肺水肿,提示早期已有急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的征兆。病程大于10 d出现弥漫性肺泡损伤。 四、临床表现 1.本病潜伏期2~14 d,少数可达21 d。患者大多无前驱期症状。SARS的临床表现无非特异性。据广州、北京和香港的临床资料分析,起病急,可出现发热(98.1%~100%)、畏寒(59.0%~78.5%)、肌痛(38.6%~45.5%)、咳嗽(71.7%~83.1%)、咳痰(15.0%~55.4%)、呼吸困难(43.3%~74.4%)、腹泻(22.0%~24.5%)、头痛(43.4%~55.5%)等症状,早期呼吸道症状不明显。只有少数患者出现肺部睴音。 2.实验室检查:(1)血象:WBC大多正常或降低,正常者约占58.5%~61.4%,降低者约占14.5%~34.0%,升高者约占7.5%~24.1%。低淋巴细胞血症(63.9%~81.1%)是本病的特点。部分患者出现低血小板血症者,心肌酶(CK-MB和LDH-1)升高,这些改变和预后有关。(2)胸部影像学:在有流感样症状的病例早期(发病1~3 d)胸部X片即出现异常,且比呼吸系统症状出现早,多见不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变,部分患者进展迅速且常为多叶或双侧改变,阴影吸收消散较慢;肺部阴影与症状体征可不一致。高分辨率CT可显示毛玻璃状阴影单侧或双侧肺实变,动态观察胸片对SARS的诊断非常重要。(3)血清学检查:采集患者急性期和恢复期双份血清进行SARS病毒抗体测定。据有限的资料报道,SARS患者发病后1周内血清中测不出IgM、IgG抗体,约10~14 d后抗体出现,抗体出现的高峰和持续时间尚不清楚。(4)RT-PCR检查:用来检测特异的SARS病毒基因片段。可检测出自发热开始后10 d内的SARS患者呼吸道分泌物、血液、大小便以及体液内的SARS病毒,但是毒血症和病毒排毒期的价值尚未确定,在疾病后期进行检测可能给出阴性结果。 五、诊断和鉴别诊断 目前SARS的诊断主要依靠流行病学史和临床资料。我国卫生部在2003年5月4日重新修订了SARS诊断标准。 1.流行病学史:1.1 与发病者有密切接触史,或属受传染的群体发病者之一,或有明确传染他人的证据;1.2 发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎患者并出现继发感染疫情的区域。 2.症状与体征:起病急,以发热为首发症状,体温>38℃;可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻;常无上呼吸道卡他症状;可有咳嗽、胸闷,严重者出现呼吸加速、气促,或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显。 3.血液检查:外周血白细胞计数一般不升高,或降低;常有淋巴细胞计数减少。 4.胸部X线检查:肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变,部分患者进展迅速,呈大片状阴影;常为多叶或双侧改变,阴影吸收消散较慢;肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性,1-2 d后应予?复查。? 5.抗菌药物治疗无明显效果。 疑似诊断标准:符合上述1.1+2+3或1.2+2+4或2+3+4. 临床诊断标准:符合上述1.1+2+4及以上,或1.2+2+4+5,或1.2+2+3+4。 医学观察诊断标准:符合上述1.2+2+3。 由于目前SARS的诊断主要根据临床,应特别强调流行病学的调查,强调发挥各地专家组的集体作用,对疑似病例进行严格的鉴别诊断,包括排除上感、流感、细菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、军团病、肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症等临床表现类似的呼吸系统疾患。 我国对重症SARS的诊断标准是,符合下列标准中的1条即可诊断为重症SARS :(1)呼吸困难,呼吸频率>30次/min;(2)低氧血症,在吸氧3~5L/min条件下,动脉血氧分压(PaO2)<70 mm Hg,或脉搏容积血氧饱和度(SpO2)<93%;或已可诊为急性肺损伤(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS);(3)多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片显示48 h内病灶进展>50%;(4)休克或多器官功能障碍综合征(MODS);(5)具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄>50岁。 六、治疗 目前尚无特效治疗。主要是对症、针对急性肺损伤(ALI)和ARDS的治疗。 1.监测病情变化:多数患者在发病后14 d内都可能属于进展期,必须密切观察病情变化,监测症状、体温、呼吸频率、SpO2或动脉血气分析,血象、胸片(早期复查间隔时间不超过2-3 d),心、肝、肾功能等。 2.一般性和对症治疗:卧床休息,避免剧烈咳嗽。发热超过38.5℃者,可使用解热镇痛药;加强营养支持;注意水电解质平衡;出现气促或PaO2<70 mm Hg或SpO2<93%给予持续鼻导管或面罩吸氧。 3.糖皮质激素的应用:应用指征为:(1)有严重中毒症状,高热3 d不退;(2)48 h内肺部阴影进展超过50%;(3)有急性肺损伤或出现ARDS。一般成人剂量相当于甲基强的松龙80~320 mg/d,必要时可适当增加剂量,大剂量应用时间不宜过长。具体剂量及疗程根据病情来调整,待病情缓解或胸片上阴影有所吸收后逐渐减量停用。建议采用半衰期短的激素。 4.重症病例的处理:(1)加强对患者的动态监护。(2)首先使用无创正压机械通气(NPPV)。模式通常使用持续气道正压通气(CPAP),压力水平一般为4~10 cm H2O;吸入氧流量一般为5~8 L/min,维持血氧饱和度>93%,或压力支持通气+呼气末正压(PSV+PEEP),PEEP水平一般为4~10 cm H2O,吸气压力水平一般为10~20 cm H2O。NPPV应持续应用(包括睡眠时间),暂停时间不宜超过30 min,直到病情缓解。(3)若患者不耐受NPPV或氧饱合度改善不满意,应及时进行有创正压机械通气治疗。 5.其他:预防和治疗继发感染,早期可试用抗RNA病毒药物,重症可试用免疫调节药物。可选用中药辅助治疗。七、预防和预后 1.预防SARS的关键是及时报告、就地隔离诊断和疑似诊断病例,对可疑病例也要及时隔离。保持良好的通风和注意个人卫生是个人预防SARS最主要的手段。目前没有证明任何药物对SARS有预防作用。SARS疫苗的开发研究正在进行。 2.预后:该病为自限性疾病,大部分患者预后良好。截至2003年5月31日,全球SARS病例数为8 360例,死亡764例,病死率为9.1%。根据WHO的统计,各年龄段的病死率分别为:24岁以下不到1%,25~44岁为6%,45~64岁为15%,而65岁以上超过50%,总病死率估计为(14~15)%。以下情况病死率增加:治疗不足,出现呼吸衰竭;继发感染,导致败血症;出现并发症,如肾功能障碍或心搏骤停。 参考文献 1 Lee N, Hui D, Wu A, et al. A major outbreak of severe acute respiratory syndrome in Hong Kong. N Engl J Med 2003;348:1986-1994 2 K. T. Wong, Gregory E. Severe Acute Respiratory Syndrome: Radiographic Appearances and Pattern of Progression in 138 Patients1 Radiology 2003, 10:1148 3 WHO.A multicentre collaboration to investigate the cause of severe acute respiratory syndrome. Lancet.2003, 361:1730-1734 4 Nicholls JM, Poon LLM, Lee KC, et, al. Lung pathology of fatal severe acute respiratory syndrome. LANCET, Published online, May 16, 2003 5 田晓青.钟南山报告SARS临床诊治现状.中国医学论坛报,2003,29(16):1-2 6 刘正印,李太生,王仲,等,.106例SARS病人的临床特征与治疗.中国医学论坛报,2003,29(19):6 7 传染性非典型肺炎临床诊断标准和推荐治疗方案及出院参考标准卫生部办公厅2003-05-04 8 程涛 伍伟玲 李灼亮等.严重急性呼吸综合征(SARS)患者外周血CD4+CD8+T淋巴细胞的变化.中华急诊医学杂志,2003,12:376-377. 思考题 1.SARS的流行病学特点有哪些? 2.如何及早发现可疑SARS病人并作出疑似诊断和临床诊断? 3.为何糖皮质激素治疗SARS存在较大分歧?