糖尿病患者的血糖自我监测
文章来源： 中国医学论坛报 发布日期：2004-07-06

前 言 已有大规模糖尿病临床治疗试验如糖尿病控制和并发症试验、英国前瞻性糖尿病研究等显示，严格控制血糖，使血糖接近正常水平，可大大延缓各种并发症的发生，提高糖尿病患者的生活质量。血糖控制是指全日血糖的整体控制。近年，病人的血糖自我监测(SMBG)已革新了传统的糖尿病治疗模式。倡导糖尿病的综合治疗，内容包括：糖尿病教育、糖尿病检测、饮食治疗、运动治疗和药物治疗等。在糖尿病综合治疗的“五驾马车”中，血糖监测占有重要地位，通过监测可直接了解机体实际的血糖水平，及早发现低血糖以提供血糖信息, 便于医患共同参与治疗和管理。SMBG使糖尿病患者易于有效获得并维持特定的血糖目标，对获得预定血糖控制目标的重要性，特别是对于使用胰岛素治疗的糖尿病患者已有广泛共识。 血糖控制目标 糖尿病控制达标就是指尽可能将代谢控制在正常水平（包括血糖、糖化血红蛋白、血脂、血压、体重）以延缓或避免并发症的发生，提高患者的生活质量。就血糖而言，1999年亚太地区2型糖尿病政策组规定空腹、非空腹理想血浆血糖范围分别是4.4~6.1 mmol/L和4.4 ~8.0 mmol/L。严格控制血糖可能会增加低血糖的发生率，而避免严重低血糖发生最有效的手段就是加强患者的SMBG。 血糖监测 所有糖尿病患者都适于采用SMBG。血糖监测是最常用、最可靠的病情监测方法，其优点在于：1.比尿糖检测准确，不受肾糖阈的影响。2.准确反映血糖即时水平。3.为调整糖尿病的治疗提供直接依据。4.能明确低血糖的发生。有资料显示，目前仅有少数患者使用SMBG，应当努力加强SMBG的合理使用。 阻碍SMBG使用增加的因素包括：1.医务人员和患者对SMBG结果的正确运用以及它对健康的益处理解不足；2.检测的价格；3.病人因用针头取血而感到心理和生理的不适；4.测试时间及身体状况不便和技术的复杂性等。假设SMBG对糖尿病治疗很重要，那么所有关心糖尿病事业者均应努力帮助需要SMBG的患者接受并合理运用它。这样，SMBG将成为卫生保健益处的一个重要组成部分。 不同时间段血糖监测意义 血糖值是直接反映糖尿病患者体内胰岛功能受损情况及治疗效果极为敏感的指标。 1. 凌晨/早餐前（空腹）血糖： 反映人体基础胰岛素的分泌，此时部分2型糖尿病患者血糖值可能正常。建议在静息状态（宜禁食/禁药，不宜过度消耗体力）下检测。 2. 餐后血糖： 反映人体餐后胰岛素的分泌，即增加糖负荷后机体追加胰岛素分泌的能力，在进行药物治疗或饮食控制期间尤其需要观察的重要指标。 3. 运动前后血糖： 激烈运动使机体处于应激状态，血糖随之升高，随着时间推移和体力消耗，血糖将降低，甚至会引发低血糖。运动前后的血糖值是制定适合自己的运动方式、运动时间的依据。 4. 睡前/凌晨3点左右血糖： 由于睡前或凌晨3点左右患者的血糖过高或过低，次晨都会出现高血糖现象，但处理方法截然不同，建议睡眠中有明显不适的病人增加此时血糖观察次数，以指导治疗。 5.感冒等急性疾病或其他慢性疾病不稳定时的随机血糖： 此时机体处于非正常状态，又有其他药物的作用，血糖比平时波动大，加强血糖监测，将有利于及时采取措施。 血糖监测的时间安排 较为理想的检测时间点即全天血糖谱，具体如下： ◆ 空腹 + 三餐后2小时 + 睡前——5点法 ◆ 三餐前 + 三餐后2小时 + 睡前或夜间——7点法 根据同济大学医学院附属铁路医院对7点法（全天血糖谱）的观察结果，糖尿病患者血糖完全未控制型占33.6%、餐后高血糖型占31.4%、清晨高血糖型占12.9%、日间高血糖型占12.7%、反应性高血糖型占9.4%。此外有20.7%出现低血糖，尤其以无症状者居多。 合理监测血糖 对于大多数1型糖尿病患者，建议每天进行SMBG 3次或3次以上。2型糖尿病患者SMBG最佳监测次数还不十分清楚，但应能保证提供足够的血糖参考资料以帮助患者达到血糖控制目标。当患者(包括1型和2型糖尿病)有附加治疗或正在调整治疗方案时，监测次数应多于平常。 实验室血浆血糖或手指全血血糖测试都应视为是可行的检测手段。随着SMBG和糖化血红蛋白检测的使用，医务人员要求患者所做的常规实验室血浆血糖检测，除用于补充其他实验方法的信息和检测SMBG的准确性外，可不必再用于评估血糖控制，当然实验室血糖测试也是适合的。每天血糖监测的频率和时间应视病人的需要和目标而定，可以有下列几种方案可供参考： ——非药物治疗者： 2次/天，选择不同时段进行监测，如空腹 + 一次餐后2小时血糖，每周1天。 ——口服降糖药治疗者： 2~3次/天，选择不同时段进行监测，如空腹 + 一或二次餐后2小时，空腹 + 一次餐后2小时 + 睡前血糖，每周1~2天。 ——胰岛素治疗者： 5~7次/天（5点法或7点法全天血糖谱），每周1~2天。每月至少监测凌晨3点血糖1次，以确认无低血糖。 ——特殊情况下需加测血糖频率： ◆ 患其他疾病时、手术前后、外出旅游时。 ◆ 血糖值经常>10 mmol/L。 ◆ 糖尿病初发或治疗方案改变时。 ◆ 运动前、中、后，尤其是开始一项新项目时。 ◆ 遇有不适，尤其出现心慌、手抖、冒冷汗等，怀疑或发生低血糖时。 便携式血糖仪在SMBG中发挥重要作用，具有快速方便、操作简单、需血量少、特别适合日常监测等优点已越来越受到广大医务人员和患者的欢迎。SMBG多数是在门诊中进行，比较患者自测血糖与同步实验室血糖测试结果有利于评价患者结果的准确性。如果这种测试由医务人员进行，他们使用的是便携式毛细血管血（全血）测试装置而不是标准的医院或诊所的实验室方法，则应采取严格的质量控制步骤。因为SMBG的准确性依赖于仪器和使用者本身，在最初和以后每隔一定时间评价每例患者的监测技术很重要。患者通过每隔一定时间校准仪器和进行对照的方法将有助于保证结果的准确性，但不可作为诊断糖尿病的依据。 血糖仪与实验室结果 存在差异的因素 ◆ 标本差异 通常血糖仪检测的是末梢全血葡萄糖，而实验室生化方法检测的是静脉血浆或静脉血清葡萄糖，两者本身存在一定差异。 ◆ 血糖仪使用不当 这是最常见的问题，如未按说明书的标准步骤进行操作、血量不充分或因血量不够、局部过分挤压导致组织液混入、消毒皮肤的酒精未干、血糖试纸受潮或失效等。 ◆ 大生化仪的系统误差及操作误差 不同地区、不同医院选用的大生化仪型号不同，仪器生产厂家所选用试剂不同、血样本处理方法、人为操作因素等等，均影响测试结果，尤其是采血至上样时间过长会使血中葡萄糖分解而造成数值偏低，暑天尤为明显。 ◆ 未进行同时、同步测定 与正常人一样，糖尿病患者的血糖也受自身激素水平变化、情绪、饮食、运动及药物等影响，一天24小时内的血糖值每时每刻都在变化，甚至在某些时段有很大的波动，在进行血糖值比较时，如不在同一时间进行测定，其结果缺乏可比性。 根据临床测试结果，便携式罗氏血糖仪测定的末梢全血血糖值与实验室的血浆血糖值接近，可以将全血血糖值校正为血浆血糖值；同时罗氏血糖仪具有快速、精准、仿若无痛、方便等优点，以及非常人性化的设计，极大地满足了糖尿病患者的实际使用需求。综合考虑多种因素，满足当血糖值< 5.56 mmol/L(100 mg/dl)时误差<0.83 mmol/L(±15 mg/dl)和当血糖值> 5.56 mmol/L(100 mg/dl)时，误差< ±15 %的标准。通常血浆血糖值比全血血糖值稍高，因此，让糖尿病患者知道他们的仪器和试纸条提供的究竟是全血血糖值还是血浆血糖值极其重要。 记录、分析ＳＭＢＧ结果 鼓励病人进行SMBG并记录监测结果，以提供长期准确的资料。这使医生更了解患者并提出准确的治疗指导意见；便于患者了解自己的病情，及时采取措施，让患者及家属共同参与治疗，制定切实可行的控制目标，学会自我分析血糖监测结果。 对于许多患者而言，平常偶尔到医院查一次血糖，只体现当时的情况，而到医院检测血糖以外的时间里，血糖情况则不得而知。因为我们每时每刻的血糖变化都不一样，凭一两次血糖检测是不能真实反映血糖波动全貌的。解决问题最好的方法就是患者把自己每天的情况记录下来，并把血糖的变化也记录下来，这样才能真实反映病情的整体情况。从监测内容就可以发现，有些事情能引起血糖升高，有些事情则不引起血糖升高。那么引起血糖升高的事情应尽可能避免，真正做到把血糖监测作为调整患者生活的依据。通过监测，我们可以发现病情没有控制好的原因，例如饮食问题、运动问题、用药问题或其他的生活细节问题等等，都能在这个系统监测的记录中得以反映。 最佳使用SMBG的要求是对资料进行正确的理解，应教会患者如何利用血糖资料来调节营养、饮食、运动或药物治疗，以达到特定的血糖控制目标。医务人员定期评价患者使用SMBG资料的能力以指导治疗。虽然，大多数SMBG仪器可储存测试结果，并且在和计算机连接时能提供复杂的血糖资料分析结果，但利用这些资料处理系统是否比患者自己评价记录结果能更好地控制血糖，仍值得我们思考。