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小儿呼吸衰竭的急救护理
原作者: 楼晓芳 文章来源: 中华急诊医学杂志 发布日期:2003-04-14
严重呼吸衰竭是引起小儿死亡的重要原因,婴儿和儿童的心跳、呼吸停止很少突然发生,常 常是呼吸衰竭或其他严重的情况未得到控制所致。如果我们能在临床上及早识别呼吸衰竭的 症状,并予相应的处理,常常能改变疾病的预后与转归。 ?一、呼吸衰竭的评估? 临床上可通过下列指标进行呼吸功能的评估:? 1.呼吸率:呼吸急促经常是婴儿期呼吸窘迫的最初表现,而当患急性疾病的婴儿和儿童出现呼吸次数减慢和不规则的现象,则常常提示病情恶化,可能的原因包括低体温、疲劳和中枢神经系统受抑制。? 2呼吸力学变化:用力呼吸通常产生鼻翼睪动、三凹征、点头样呼吸、胸部矛盾性运动,常见于气道阻塞或患严重肺部病变的患儿;呻吟是呼气未声门提前关闭同时横膈收缩产生,通过呻吟可以增加婴儿和儿童气道内的压力,从而储存或增加功能残气量,呻吟声提示患儿有肺水肿、肺炎或肺不张相关的肺泡萎陷、肺容量减少;吸气时喘鸣声是上呼吸道阻塞的特征,原因包括先天性呼吸系统畸形、感染、上呼吸道水肿和异物吸入;呼气相延长通常还伴有喘息的是胸腔内气道阻塞,可能原因为毛细支气管炎、哮喘、肺水肿和胸腔内?异物。 3. 胸廓的扩张和呼吸音:通过观察胸廓的扩张程度和听诊呼吸音,评价潮气量和有效通气量,吸气时胸廓应双侧扩张,在平静状态下自主呼吸时扩张很微小,但正压通气时能明显看到胸廓扩张。呼吸音应双侧对称,而且很容易听到,呼吸音的强度和音调在胸部的各个部位均一致,否则可能有气道阻塞、肺不张、血气胸、粘液阻塞或异物吸入的可能。? 4.皮肤的颜色和温度:评价孩子皮肤颜色与温度时一定要考虑到周围环境的温度,让孩子处在一个温暖的环境中。正常时孩子整个躯体和四肢的皮肤颜色和温度应是一致的,粘膜、手掌与足底应为粉红色。低氧血症时,躯干和四肢的皮肤会出现花斑,肢端皮肤苍白或青紫,怀疑有低氧血症时应采用脉搏血氧饱和度监测仪监测或进行动脉血气分析。 二、氧气疗法? 根据患儿的临床状态和所需的氧气浓度采取不同的供氧方法,如低流量低浓度的可采用鼻导管吸氧,仅提供浓度<30%的氧。简易的氧气面罩可供(35-60)%浓度氧,部分重吸收面罩可提供(50-60)%浓度的氧,非重吸收面罩理论上可提供100%的氧气,ventrui可调型面罩是根据上面刻度上相应的流量可提供(24-50)%浓度的氧。1岁以下的婴儿可采用头罩吸 O2?2,根据氧浓度(FiO2)分别调节氧气与压缩空气流量,FiO2可达(80-90)%。无论采取哪一种方式吸氧,都应遵循安全用氧的原则:(1)氧气必须以百分率或浓度来表示,而不是流量,因为同样的流量以不同的方式输入时氧浓度将会有很大的区别。(2)氧气必须加温,吸入的氧气未加温可引起婴儿低体温,可增加婴儿的代谢率,氧气温度过高也可引起婴儿发热。(3)氧气必须湿化,以防止机体水分丢失和防止损害婴儿的肺组织和呼吸道粘膜,未经湿化的氧还可使呼吸道分泌物稠厚,不利吸引。当使用没有加热装置的氧湿化器时,最好在湿化器内加热水,并及时更换。(4)用氧浓度监测仪监测FiO2,测定温度和湿度,有条件时应持续监测血氧饱和度,必要时进行血气分析,以便及时调节或更换吸氧方式。(5)避免FiO2的上下波动,吸入FiO2调节不要大起大落,在称体重、摄片、吸痰等操作时,即便时间很短也不要让婴儿脱离供氧。FiO2下降过快,可导致低氧血症,使肺血管痉挛、肺血流量减少,可引起肺动脉高压,而使病情加重。? 三、保持呼吸道通畅及人工气道的急诊护理? 无论是基础复苏或氧气疗法,保持气道通畅是个前提条件。开放气道时患儿仰卧,避免颈部 过屈或伸展过度,为维持正确体位,可在仰卧婴儿的肩背部垫置薄枕,使颈略微伸展。如果 患儿为异物阻塞气道,小于1岁的婴儿可采用拍背和冲胸的方法排除异物,儿童气道异物可采用Heimnlich手法或卧位腹部冲击法进行排除。如看不见气道异物时不要盲目地用手 去挖,以免将异物推向气道深部造成进一步阻塞。如因舌根后坠引起气道阻塞时可选用大小合适的口咽部气道管开放气道。如患儿需要机械通气支持时,就必须进行气管内插管。插管前做好物品的准备工作;插管中协助摆好体位,进行气道内吸引,观察患儿的病情变化,如出现面色发绀,SaO2下降,心率减慢应暂停操作,用自动充气复苏皮囊给予100%氧气吸入,直到再次插管;插管后即刻评价插管的位置并协助固定。若需进行长时期辅助呼吸时,为防止上呼吸道因气管内插管压迫而造成创伤,可考虑进行气管切开术。?应用人工气道出现常见并发症:(1)气管插管阻塞或移位。(2)发生气压伤。(3)呼吸机故障。 四、机械通气的管理? 病人在接受机械通气时护士应做好以下几点: (1)严密监测病人的生命体征及呼吸机的各项参数,并反复地对通气有效性进行评估。呼吸急促、鼻翼睪动、吸气时肋间隙凹陷或使用呼吸辅助肌都是呼吸功增加的征象,提示通气不足。躁动和嗜睡可能提示氧合或通气不足。粘膜发绀是低氧血症的体征,但严重贫血的患儿低氧血症时也可无发绀。临床上还可通过脉搏血氧饱和度监测仪,呼气末CO2监测仪的持续监测及定期的血气分析评估机械通气的有效性。 (2)定期做好胸部物理治疗,包括呼吸治疗方案的四个部分,即:体位引流、叩击、振动、吸引。体位引流是利用地球引力排除分泌物的一种方法,病人每2h改变体位一次,以达到体位引流的目的。体位变动包括左侧卧位、仰卧位、右侧卧位及俯卧位。肺上叶不张时抬高床头30°,肺下叶不张时放低床头30°,但头低脚高位只能在进行胸部叩击或振动时短时使用。叩击与振动是为了机械地松动分泌物,并使分泌物移向大气道,以便排出,一般每4h进行一次或根据医嘱。吸引应在叩击、振动和翻身完成后进行,气管插管的病人难以咳嗽,排出气道分泌物的能力下降,积存的分泌物一定要通过吸引来清除,气管内吸引时要注意无菌操作以减少感染的机会。? 思考题:? 1.如何通过临床表现识别呼吸衰竭??? 2.安全用氧需要遵循哪些原则?? 3.试述人工气道的急诊护理??
文章来源:中华急诊医学杂志