危重病人人工气道管理
原作者： 董浩芬 程光琪 文章来源： 中华急诊医学杂志 发布日期：2003-04-08

在临床实践中，如果对人工气道管理不当，不但影响人工气道的使用效果，而且会招致不少并发症，甚至导致死亡。为此有必要扎扎实实地落实一整套科学、严谨的人工气道管理措施，使之在危重病人救治过程中发挥最大作用。?? 一、人工气道管理与护理 1．妥善固定:对于气管插管，完成插管后，用干纱布擦净面部油渍、汗渍，用胶布以“Ｘ”形或“Ｙ”形固定导管并记录插入的深度。每日更换胶布或在胶布松动时更换，并时时检查导管有无移位；做好病人双手约束，以防自行拔管。对于气管切开，固定套管的布带应打外科结，松紧以能纳二指为宜；布带不宜太细以免勒伤颈部皮肤，每日检查松紧度并及时更换污带。在搬动病人或变换病人体位时尤应防止导管移位。?? 2．呼吸道清理: 1)有效湿化、温化，可促进支气管纤毛运动，防止痰液干痂，阻塞气道。每24 h需250ml～500ml湿化液。对于使用呼吸机的患者，可利用呼吸机自带的加温湿化装置，注意应用蒸馏水作为湿化液，以免生理盐水结晶堵塞湿化罐孔或粘附在湿化纸上影响湿化效果。时刻保证湿化罐内有适量的湿化液，温度调节在32～３５℃为宜。对于未使用呼吸机者，有条件者尽量用人工鼻吸氧或在人工气道口覆盖薄湿纱布，定时向气道内注入湿化5 ml或持续滴注10 ml/h。湿化液以生理盐水为主，根据病情添加有效抗生素、糜蛋白酶、支气管扩张剂、地塞米松等，如疑真菌感染可加用2%碳酸氢钠液。(2)吸引气道分泌物。因病情危重、反射迟钝、无力咳嗽的病人，分泌物常积聚在呼吸道内，如不清除将造成气道狭窄，气流阻力增加，严重影响气体交换，加重缺氧，严重时可因分泌物堵塞导致窒息死亡，所以随时吸痰非常必要。吸痰前可让患者吸纯氧30ｓ?以上，或加大吸氧浓度并过度通气5～１０次。气道内打5～10ml湿化液，必要时拍背松解痰液。戴一次性清洁手套，用一次性吸痰管，调节合适负压，先关闭负压，缓慢插入气道痰液聚积处，开放负压，边旋转边退出，切忌试管刷洗法。每次吸引不超过15ｓ，同时应监测SPO 2，心率及心律变化，防止心率减慢突然骤停。吸引后加大吸氧浓度数分钟。吸痰操作要柔、准、稳、快。如遇阻力，先退等许再旋转插入，忌硬插。对严重缺氧或PEEP＞5cmH2O，可两人配合操作减少患者缺氧时间。近年来，有多种吸痰器械的改进，包括强化对气管导管气囊上积留分泌物的吸引、封闭式吸引系统等，有条件者可选用。对于痰液特多、浓者且咳嗽反射很差者，应考虑使用纤维支气管镜作气道内冲洗吸引。 (3)更换导管:当气管导管或气管切开导管内有痰痂形成，或气囊破裂漏气时，应及时更换导管。使用气管交换导管是保证换管安全的重要保证。是否需要定期更换导管，目前尚无统一意见，我们建议1～２周更换一次。 二、常见并发症处理? 1．意外脱管:有自主呼吸者，先鼓励病人加强自主呼吸，辅以面罩吸氧，然后重新置管。 无自主呼吸者，应立即面罩吸氧辅助通气，同时立即设法重新置管。气管切开已形成窦道者 ，可直接将新导管沿窦道插入。窦道未形成者，则先试行重新置管，操作时间不宜过长，一旦不成功，立即经口气管插管。气管插管要深，通过漏气的气管切口，保持病人通气功能，然后设法重新置管。所有重新置管者，均需通过检查确认导管在气道内的合适位置。? 2．人工气道阻塞:当临床上发现①用容量型呼吸器时，气道压力峰值骤增；②用限压型呼吸器时，潮气量降低，③用手控呼吸气囊时，感气道阻力显著增加，④吸气时出现异常的管性呼吸者，⑤吸引管不能通过人工气道，⑥病人出现窒息表现时，都要想到有气道阻塞的可能，应立即查明原因并处理。此时可立即放松套管，如果吸痰管插不深，除检查吸痰管粗细是否合适外，可以稍微改变一下患者头颈位置及套管位置，经上述处理仍不能改善，立即拔管更换新套管。? 3．气管粘膜坏死、出血:气管套囊长期过度充盈，压迫气管壁，致使气管粘膜血、坏死、糜烂、溃疡以及损伤血管而出血，少数可引起气管食管瘘。长时间持续使用呼吸机者，最好能选用大容量低压气囊，使气管壁承受压力最小，并能很好地封住气道。气囊内压力不宜超过25mmHg。没有条件使用低压或等压气囊导管者，气囊应每2 h放气一次，每次20min，放气同时可加大潮气量，增加氧浓度，以弥补因漏气而造成的通气不足。? 思考题：? 1．人工气道管理主要包括哪些内容?? 2．简述人工气道的主要并发症及处理方法。