原作者： 李雪花 陈 超 姚明珠 文章来源： 中华急诊医学杂志 发布日期：2004-06-22
近年，早产儿已成为新生儿病房的主要问题，接受机械通气治疗的早产儿病例也不断增加，机械通气治疗的成败是决定早产儿存活率的主要因素之一。早产儿机械通气与足月儿有许多不同之处，现将我院
NICU的临床资料进行分析。对象和方法
一、对象
2000
年1月-2002年12月我院NICU共收治接受机械通气治疗的早产儿107例，其中男76例，女31例，最小孕龄24+3周；同时收集同期接受机械通气治疗的86例足月儿临床资料。二、方法
将早产儿的一般状况、合并症、并发症及转归与足月儿进行比较。合并症及并发症的诊断参考《实用新生儿学》
(1)。其中颅内出血的诊断包括有明确影像学（CT,B超）表现，或有典型临床表现：前囟饱满、尖叫、惊厥及叹息样呼吸等；慢性肺病诊断指出生后28天仍需氧气支持，伴或不伴肺部X线征。三、数据统计学处理
将所有病例的围生期病史、各种临床表现、并发症及转归输入
Excel建立数据库，用SPSS11.0软件进行描述性分析，计数资料用X2检验，计量资料用t检验，作高危因素分析，P<0.05表示差别有统计学意义，P<0.001有高度统计学意义。结
果一、一般情况
早产儿平均入院日龄
1.2天，足月儿2.7天。早产儿接受机械通气治疗的时间是入院后平均4.5天，足月儿2天。机械通气早产儿和足月儿均以男性为多。早产儿中多胎和胎膜早破的比率高，出生后接受心肺复苏的病例多，1分钟Apgar评分较足月儿低，剖宫产比率低。两组患儿基本情况见表1。表
1 两组患儿基本情况|
早产儿（ n=107） |
足月儿（ n=86） |
X2 |
P |
|
|
孕周（ w） |
31.7 ±3.0 |
39.6 ±1.4 |
||
|
出生体重（ g）性 别（%） |
1754 ±628 |
3169 ±599 |
||
|
男 |
71.0 |
69.4 |
0.059 |
0.808 |
|
女 |
29.0 |
30.6 |
||
|
产前使用激素 (%) |
18.9 |
0 |
||
|
胎膜早破史 (%) |
16.3 |
2.5 |
10.834 |
0.001 § |
|
分娩方式 (%) |
||||
|
头位产 |
53.4 |
46.9 |
0.763 |
0.382 |
|
臀位产 |
9.7 |
2.5 |
4.326 |
0.038 ﹡ |
|
剖宫产 |
36.9 |
50.6 |
3.487 |
0.062 |
|
心肺复苏史 (%) |
37.4 |
23.5 |
4.087 |
0.043 ﹡ |
|
Apgar 评分 |
||||
|
1 分钟 |
6.1 ±3.0 |
7.1 ±2.9 |
0.033 ﹡ |
|
|
5 分钟 |
7.0 ±2.5 |
7.8 ±2.5 |
0.11 |
|
|
多胎史 (%) |
17.8 |
1.2 |
17.548 |
0.000 § |
|
使用 PS（%） |
28.0 |
3.5 |
23.577 |
0.000 § |
注：与足月儿比较﹡
P<0.05差别有统计学意义，§P<0.001有高度统计学意义。二、早产儿组出生体重及胎龄分布
107
例早产儿中，出生体重～1000g7例，～1500g31例，～2000g35例，～2500g18例，>2500g16例。胎龄～28周8例，～30周26例，～32周21例，～35周33例，～37周19例。三、合并症
与足月儿比较，早产儿更易合并
NRDS和呼吸暂停，低血糖症和低血钙症也较足月儿多，而足月儿合并惊厥的比例显著高于早产儿。两组患儿合并症情况见表2。表
2 两组患儿合并症发生率（%）|
合并症 早产儿(n=107) 足月儿 (n=86) X2 P |
|
NRDS 33.6 （36） 1.2 (1) 41.067 0.000§PDA 40.2 （43） 37.2 (32) 0.169 0.681NEC 2.8 （3） 4.7 (4) 0.462 0.497惊厥 11.2 (12) 27.9 (24) 8.776 0.003﹡呼吸暂停 50.5 (54) 16.3 (14) 25.729 0.000§ 低血糖 43.9 (47) 34.9 (30) 1.633 0.201 低血钙 70.1 (75) 59.3 (51) 2.444 0.118肺出血 2.8 (3) 1.2 (1) 0.67 0.413颅内出血 11.2 (12) 4.7 (4) 2.852 0.091 |
﹡括号内为病例数，﹡
P<0.05差别有统计学意义，§P<0.001有高度统计学意义。四、接受机械通气治疗的原发疾病
早产儿组NRDS是接受机械通气治疗的首位原因，其次为频繁呼吸暂停（13.1 %），肺部感染（11.2%）。足月儿吸入性肺炎是首位原因（29.0%），其中胎粪吸入性肺炎占11.6 %；颅内出血也是足月儿接受机械通气治疗的重要原因。中枢疾病包括核黄疸、缺氧缺血性脑病及中枢感染。见表3。
表
3 两组患儿接受机械通气治疗的主要原发疾病|
早产儿 （n=107） 足月儿(n=86) |
|
NRDS 29.0% 吸入性肺炎 29.0%频繁呼吸暂停 13.1 % 颅内出血 11.6% 肺部感染 11.2% 肺部感染 8.1%气漏 6.5% PPHN 8.1%未成熟肺 6.5% 中枢疾病 5.8%湿肺 5.6% 先天性膈疝 4.7%PPHN 4.7% 气漏 4.7%颅内出血 3.7% 肺出血 4.7%肺出血 3.8% 外科术后 4.7%其他 15.9% 其他 18.6%合计 100% 合计 100% |
五、机械通气参数及撤机时间
当机械通气频率设置降为
20次/分时，通气模式改用SIMV/PEEP做撤机前准备，SIMV/PEEP持续时间即为撤机时间。机械通气早产儿高吸气峰压（PIP≥20mmHg）平均持续时间34.1ｈ，足月儿27.1ｈ。高呼气末正压（PEEP≥7 mmHg）平均持续时间早产儿7.3ｈ，足月儿2.0ｈ。机械通气期间，两组患儿吸高氧（FiO2≥0.60）持续时间相仿，分别为18.1ｈ和20.1ｈ。 中等浓度氧疗（FiO20.4～0.59）持续时间早产儿较足月儿长，分别为43.7 ｈ和31.2ｈ。早产儿撤机时间较长，为38.5ｈ，足月儿 27.7ｈ。六、再次机械通气原因
早产儿组
16.8%需接受≥2次机械通气治疗，2例3次，足月儿复插管率为9.3%，1例需3次。早产儿平均需要1.18次机械通气治疗，足月儿1.10次。早产儿肺部感染是再次机械通气的首要原因，占43.7%，足月儿再次机械通气原因与原发病有关。两组患儿机械通气平均治疗时间分别为3.3天和2.5天。七、机械通气合并症
慢性肺病（
CLD）7例，都发生在早产儿。肺部感染的发生率两组均较高。见表4。表
4 两组患儿机械通气合并症比较|
合并症发生率（ %） 早产儿 足月儿 X2 P |
|
肺部感染 47.6 (50/105) 51.2 (44/86) 0.238 0.626气胸 6.5 (7/107) 9.4 (8/85) 0.538 0.463慢性肺病 6.5 (7/107) 0.0 9.715 0.002﹡ |
﹡
P<0.05差别有统计学意义八、转归及死亡高危因素
机械通气早产儿平均住院时间
19.1 d，平均住院费用10255.9万元，病死率29.0％；足月儿则分别为11.7 d，6519.0元，18.6％。将机械通气早产儿围生期因素、合并症及并发症与转归进行卡方检验，结果显示：早产儿的性别、胎膜早破史不是死亡的高危因素；并发
NRDS、PDA、NEC、惊厥、呼吸暂停、低血糖、低血钙亦未使病死率进一步升高；生后复苏及多胎早产儿病死率高。如并发颅内出血预后不佳；死亡患儿发生肺部感染的比率显著低于存活组。计量资料分析表明Apgar 5分钟评分<5，出生体重<2000g，孕周<34周也是死亡的高危因素。部分高危因素统计见表5。表
5 部分死亡高危因素分析|
比率 （%） OR值 95%CI X2 P |
|
产前使用激素 0.24 0.062-0.922 8.042 0.005﹡心肺复苏 2.095 1.104-3.975 5.133 0.023﹡ 多胎史 2.095 1.104-3.975 5.133 0.023﹡ 肺部感染 0.364 0.182-0.727 10.223 0.000§ 颅内出血 2.309 1.28-4.166 5.117 0.024﹡ |
﹡
P<0.05差别有统计学意义，§P<0.001有高度统计学意义。讨
论NRDS
是早产儿需机械通气治疗的首要原因，肺表面活性物质的应用极大地改善了早产儿的预后，由于价格昂贵尚未在我国广泛应用。产前激素治疗自1972年首次报道以来(2)，已证实可明显减少NRDS的发生率。虽然近来研究发现可影响心、脑、肺及生长发育，但常规一疗程对远期影响不大。本组资料显示孕妇产前激素治疗能显著降低机械通气早产儿病死率，但仅18.9%的早产儿接受过产前激素治疗，其中极低出生体重儿接受该项治疗的比率是19.4%，与国外71.6%(1999年)(3)相比明显较低；且激素的剂型、剂量及应用时间很不规范。激素价格低，效果明确，因此恰当的产前激素运用可能是我国减少NRDS发生率的有效办法之一。本组资料显示早产儿机械通气治疗时间长、再插管率高，肺部感染是首要原因，且多为院内感染，因此对机械通气早产儿，必须采取严格的无菌操作，一旦怀疑肺部感染应多次痰培养寻找病原菌，进行有针对性的抗感染治疗。早产儿长时间吸氧和机械通气是慢性肺病发生的高危因素，应尽可能降低吸入氧浓度和呼吸机参数。
机械通气早产儿
11.2%并发颅内出血，显著高于足月儿，而且是引起死亡的高危因素。由于几年前尚未开展床旁头颅B超，其实际发生率可能更高。早产儿脑尚处于发育阶段，脑血流自主调节功能差，血脑屏障弱，当PaCO2水平升高时，脑血管扩张，脑血流增多，容易发生颅内出血。目前研究显示机械通气早产儿发生脑室周围白质软化的比率较颅内出血高，是引起远期脑瘫的主要因素(4)。多中心研究表明机械通气早产儿生后头三天低碳酸血症是脑室周围白质软化的高危因素。本组资料显示机械通气早产儿高PIP及高PEEP持续时间较足月儿长，一方面是疾病本身的需要，另一方面提示我们应注意合理设置呼吸机参数，避免PaCO2剧烈波动。机械通气早产儿死亡高危因素分析中值得注意的是慢性肺病的发生虽未增加病死率，但因其住院时间长、费用高致使部分家属放弃进一步治疗。死亡患儿发生肺部感染比率低，从肺部感染率和住院时间关系分析发现：住院时间越长肺部感染机会越大，而死亡时间大多在住院
7天内(占64.5%)，这与死亡病例肺部感染发生率较低有关。总之，本组临床资料显示：与足月儿比较，机械通气早产儿发生并发症的机会多，预后差，住院时间长，费用高，是
NICU最危重的一组病例。认识其临床特征，有助于更好地进行早产儿管理，提高早产儿存活率和生存质量。参考文献
- 金汉珍，黄德珉，官希吉，主编
