气管内注入PS治疗NRDS疗效已充分肯定^[1，2]。国外见有PS引起呼吸力学变化的报道^[3、4]，国内尚少。本研究拟观察PS对常频机械通气NRDS患儿呼吸力学影响。

1. 资料及方法

1. 对象 2000年4月~2003年12月收住本院NICU的NRDS患儿29例，均符合以下条件：（1）NRDS诊断标准同实用新生儿学^[5]（2）需气管插管机械通气（3）母亲产前未使用过肾上腺皮质激素（4）无严重并发症和严重先天畸形。根据患儿是否应用PS分为PS组和NPS组。两组一般临床资料显示具有可比性（见表1）。

表1 两组基本情况比较(±S )

组别	n	胎龄（周）	日龄（h）	体重（g）	Apgar评分	氧合指数(OI)	a/A
PS NPS	18 11	32.2±2.6 32.3±2.4	5.8±2.9 6.5±5.8	1649±172 1631±145	6.1±1.7 6.5±2.1	12.7±2.2 11.8±3.7	0.15±0.03 0.16±0.03

注：P均＞0.05。

2. 方法

1. 呼吸机参数调节 所有患儿均应用瑞士GALILEO呼吸机进行间歇正压加呼气末正压通气。根据病情初设参数：FiO₂ 0.5~0.8，PIP 16~22cmH₂O，MAP 6~12 cmH₂O，PEEP 4~6 cmH₂O，RR 40~60/min，Ti 0.4~0.5秒，此后根据病情、血气和呼吸力学调节。
2. PS应用 所用PS为意大利凯西公司生产的固尔舒（Curosurf）。剂量100mg/kg，将加温至接近体温的混悬药液，通过置于气管插管内、深达气管插管下口的硅胶管，以左、右侧卧位分两次注入，给药间隙气囊加压给氧，总给药时间约10 min。注药后继续机械通气，原则上6h内不做气道吸痰。所有PS组病例均接受PS一次给药。两组其他治疗相同。NPS组均因患儿家庭经济原因或香港购药不便未使用PS。
3. 呼吸力学监测 均采用Galileo呼吸机专用软件，在不间断机械通气下实时自动监测，监测内容包括：Cstat、Cdyn、Rinsp、Insp Flow、RCexp、WOBimp等呼吸力学指标。
4. 统计学处理 各组数据以均数±平均差（±S ）表示，采用两样本均数t检验，SPSS 10.0统计软件处理。

2. 结果

1. Cstat、Insp Flow 与治疗前比较，治疗后6 h PS组Cstat、Insp Flow即明显增加（P值均<0.001），而NPS组尚无明显改变（P＞0.05）。此后两组的Cstat、Insp Flow随时间延长明显增加，治疗后72 h两组的Cstat、Insp Flow较治疗前明显增加（P均<0.001），但组间各时段比较，PS组皆明显高于NPS组（P均<0.01）。
2. Cdyn Cdyn 以P�V loop钭率形式在呼吸机监视屏体现，两组P�V loop钭率随治疗时间延长逐渐增大，与Cstat呈一致性，但PS组较NPS组各对应P�V loop钭率更接近纵座标。
3. Rinsp 与治疗前比较，治疗后6 h PS组的Rinsp明显降低（P<0.001），而NPS组无明显改变（P均＞0.05）。此后其余时段两组的Rinsp随时间延长逐渐降低，治疗后72 h两组均较治疗前明显降低（P<0.001），但组间各时段比较，PS组明显低于NPS组（P<0.01）。
4. RCexp、WOBimp 治疗前、后RCexp无显著差异（P均＞0.05）。WOBimp在治疗前和治疗早期（6~48 h）不易检出，治疗72 h后两组间比较，PS组明显低于NPS组（P＜0.05）。

表2 两组NRDS患儿呼吸力学监测结果(±S )

注：两组间各指标比较^1）P<0.05 ，^2）P<0.01 ，^3）P<0.001 ；各组治疗后6h、72h与治疗前比较^4）P<0.001

3 讨论

本研究呼吸力学监测显示：单纯机械通气和加用PS皆能改善患儿病情及肺顺应性，而加用PS后改善更迅速和显著。PS组治疗后6 h内即明显上升，与文献报道一致^[6]，而单纯机械通气者尚不明显。PS迅速改善顺应性的机制包括：降低肺泡�液界表面张力。使肺泡在呼气末仍保持一定容积不萎陷。阻止液体自毛细血管漏至间质和在肺泡内积聚。维持小气道稳定^[6]。Cstat主要体现肺弹性阻力，Cdyn同时还反映气道阻力，后者的实质即P�V loop钭率。监测中见Cstat值变化与P�V loop呈一致性，PS作用下Cstat值明显高于NPS组，各P�V loop钭率较NPS组各对应P�V loop钭率更接近于纵座标。客观上P�V loop形态较Cstat单纯数值分析更直观实用，又可迅速了解气道漏气和阻塞情况。

Baraldi等^[7] 建议在应用Curosurf 改善NRDS患儿氧合的同时，应借助呼吸力学检测实施肺保护策略。本研究通过Cstat和Cdyn监测，在防治呼吸机相关性肺损伤的具体做法是：使用PS后，随Cstat升高，P�V loop钭率逐渐变大，肺容积随气道压增加成比例增加，此时为避免因肺泡过度扩张和回缩产生切变力形成的容积伤，当Cstat升至0.8[/(cmH₂o·kg)]、P�V loop进入徒升段时，宜调控MAP，而不片面追求肺顺应性增高；当气道压高至一定程度，肺容积增量减少，P�V loop钭率变小，进入所谓高拐点后的高平段，此时部分肺结构已过度扩展，顺应性反而降低，应将即时PIP值调低1/5，适当增加PEEP 1~2 cmH₂o，避免气压伤。

单纯机械通气和加用PS均可使Rinsp降低，但前者在时相上落后于后者6 h以上，并明显高于后者。因为NPS组仅靠机械压力作用对抗肺泡萎陷、气道塌陷和间质水肿， PS组在此基础上更有降低表面张力、维持末稍细支气管的稳定作用^[8]。说明PS除改善肺顺应性外，减轻气道阻力的作用也不可忽略。两组实测Rinsp值略高于文献一般标准^[9]，可能与本研究对象为早产儿，气管插管口径较细、气道狭窄等因素有关。

监测数据显示：Insp Flow、肺顺应性呈一致性变化，两者与Rinsp呈反向变化，三者之间相互影响。NPS组治疗开始时Insp Flow增加不明显，而PS组明显增加，提示单用呼吸机改善Insp Flow不及加用PS显效快；此后尽管两组Insp Flow都明显增加，但PS组各期都显著高于NPS组，表明加用PS提高Insp Flow的作用优于单纯机械通气。

RCexp和通常所指的时间常数都反映肺内气体排空所需速率，两者实际意义相近。前者与呼气容积和呼气流量相关，后者取决于顺应性和阻力。两组监测结果无显著差异，表明两种治疗方法调控RCexp相对较易，因为单用呼吸机和加用PS都使呼气容积和呼气流量成比例增加，故对RCexp整体影响不大。两组的RCexp控制在呼气时间的1/3以下，预示肺内气体排空能达95%左右，不至在患儿呼吸频率过快时，呼气时间过短造成肺陷闭，形成内源性呼气末正压。尽管两组RCexp监测无显著差异，但RCexp监测是NRDS患儿通气治疗时调整呼气时间的实用指标。

本文治疗前和治疗初始WOBimp不易检出，可能与患儿尚处早产儿疾病极期或自主呼吸被抑制有关。此后患儿状态趋稳，治疗48 h后 WOBimp始被检出，提示对早产低体重儿WOBimp的检测方法和技巧尚需改进。本研究注意及时祛除传感器管口的凝结水和气道痰液、调整气管插管位置减少漏气，使WOBimp检出率提高。PS组治疗72 h后WOBimp低于NPS组，考虑系PS在改善肺顺应性、气道阻力和通气流量同时，吸入同等潮气量所需的吸气峰压明显下降，患儿自主呼吸功耗减少之故^[9] ，也预示病情好转可能早于NPS组。

NRDS患儿机械通气治疗时加用PS，肺顺应性、通气流量明显增加，气道阻力明显降低，病人自主呼吸功耗相对较少，较单用机械通气效果好；借助呼吸力学监测可对患儿肺组织弹性、气道阻塞和机械通气效率作出更准确判断，有利于指导治疗值得推介。