迄今为止新生儿死因中产时窒息和呼吸系统疾病导致的呼吸衰竭仍居榜首，80年代后全国大、中城市相继成立了NICU，使新生儿存活率不断提高。近20余年中重危新生儿呼吸衰竭治疗方面取得显著进展的即机械通气（MV）及肺表面活性物质（PS）治疗。机械通气治疗后对新生儿呼吸衰竭转归方面有明显改善，但应用不当可造成呼吸机相关性肺损伤如肺气漏及慢性肺部疾病（CLD），近年来国内、外呼吸衰竭治疗不断更新，通气策略不断改善，结合本人实践谈些看法。

1．应尽量避免高容量通气所致肺损伤^[1]

虽然新生儿呼吸机治疗已取得显著成效，但MV新生儿因呼吸机诱导的肺损伤仍然是引起新生儿死亡的重要原因之一，以往对具有广泛性肺萎陷所致严重呼吸衰竭新生儿，人们常采用高容量或高压力型的通气手段来解决，但大潮气量通气后因吸、呼时肺泡受剪切力牵拉作用以致过渡扩张可引起新生儿尤其早产儿不成熟肺泡上皮损伤，毛细血管上皮受损，蛋白、液体渗漏，炎症介质释放，细胞因子参与PS失活等等造成因MV而产生的相关性肺损伤乃至肺慢性纤维化，增加了新生儿死亡率，存活者需长期依赖氧气生活。近年来国外实践证明采用低潮气量（5ml/kg），合适的呼气末正压（PEEP）通气，既能避免肺泡过渡膨涨，又可在正常功能残气量情况下进行有效的气体交换。通过比较ARDS病人以传统使用的潮气量12ml/kg及低潮气量6ml/kg进行通气后发现低潮气量通气组死亡率显著降低^[2]。此外国外所谓“允许性高碳酸血症”通气，近年来用于呼吸机治疗过程中，由于允许PCO₂轻－中度上升，通气时不增加潮气量和分钟通气量则可减低呼吸机相关性肺损伤，有报导以允许性高碳酸血症策略通气治疗RDS病例中呼吸机应用时间显著缩短^[3]。但上述允许性高碳酸血症通气策略仍需不断遵照循证医学原理进行前瞻性、多中心、大样本临床实践，才能进一步证实改善治疗效果。

2．严重呼吸衰竭提倡应用高频通气

高频通气（HFV）虽已沿用了20余年，但近年来HFV在国外重新受到重视，HFV是以很小潮气量（甚至低于死腔容量的潮气量），以快速频率（600～900次/分），进行通气，目前国内、外采用的最有效类型为高频震荡通气（HFOV），利用肺复张策略使肺泡扩张，通过稳定的平均气道压力防止肺泡萎陷，使肺内气体均匀分布，氧合得以改善，CO₂得以清除，过去国内、外常将HFOV用作常规呼吸机治疗失败后的营救性治疗，近10余年来经反复动物实验及临床论证表明应用后气漏发生率显著降低，呼吸机导致的肺损伤减少^[4]，研究证实缺乏PS的呼吸窘迫综合症（RDS）早产儿复苏后如以常规呼吸机通气短期内即可导致肺损伤，提出早期应用HFOV可避免肺损伤^[5]。Gerstmann等以多中心研究并与常规呼吸机治疗RDS病例比较后得出，用HFOV治疗可减少PS应用次数，存活率上升，生后30天无慢性肺部疾病^[6]。近年来上海、苏州、杭州等地高频通气应用逐渐增多，但通常仍用于常规呼吸机治疗失败后，通过国内HFOV应用经验的不断增加，有单位已提出应用过程中可预示预后的指标，相信今后以HFOV结合一氧化氮吸入治疗及同时应用PS将能解决绝大多数新生儿严重呼吸衰竭问题。

3．重视肺表面活性物质的拓展性应用

1980年日本学者Fujiwara首先应用PS治疗新生儿肺透明膜获得成功，1990年美国FDA正式批准PS为临床药物，多年来国外临床及动物实验证实加用PS治疗对多种新生儿严重肺部疾病有效，如RDS、胎粪吸入、重症肺炎及ARDS等，因这些疾病常有PS的合成、分泌减少或PS失活及生物活性改变等。目前美国、欧洲、日本等国家常规应用PS治疗早产儿RDS，并认为出生10分钟预防性的给药可使具有RDS高危因素的患儿不发病或发病后症状减轻，比出生后出现呼吸困难症状后确诊为RDS者的营救性治疗效果显著，以PS治疗早产儿RDS后肺泡立即扩张，肺顺应性改善，氧合好转，可大幅度降低机械通气参数。国内多中心用意大利产Curosurf治疗RDS效果显著^[7]。目前国内大、中城市，如北京、上海、广州、杭州等地已普遍用PS治疗RDS，此外国内又成立多中心协作组用Curosurf治疗胎粪吸入综合症取得可喜的效果，对ARDS的治疗已有报告。首都儿科研究所用PS进行病毒性肺炎的实验研究^[8]及用PS治疗新生儿重症肺炎于治疗后15分钟氧合显著改善^[9]。现国内北京、深圳等地研制的肺表面活性物质已进入临床试验阶段，总之PS替代疗法已成为新生儿严重肺部疾病的治疗有效手段之一，相信新制剂试验成功后有更多国产高效、低价PS能广泛用于临床。

4．机械通气时肺机械力学、波形、环图的监护^[10]

所有严重呼吸衰竭呼吸机支持者除临床表现、胸部X光片、血气、无创血氧饱和度监测等外，经过数十年对新生儿肺部疾病病理生理研究后，一直应用上述资料作为调整机械通气参数，近15年来微机技术迅速发展，机械通气时床边可行肺功能监测，如潮气量、功能残气量、分钟通气量、顺应性（静态Cst、动态Cdyn）、气道阻力、时间常数等，通气机显示屏幕上能得到呼吸力学环（如流量/容量环、压力/容量环等），利用取得的数值、波形及环不仅使临床医师能了解整个通气期间气流、容量、驱动压力等而且能实时了解气道、肺部病变的演变情况，据此可作为调整呼吸机的依据，又可作为今后对个别病例客观研究的方向，通过时间容量曲线，时间流量曲线、流量/容量环、压力/容量环等可实时反映肺顺应性、气道阻力的变化，肺气漏发生情况，是否有气滞留及肺过渡扩张等，亦能看出药物如支气管扩张剂应用后的反应，及当触发敏感度设置不恰当时呼吸功的改变等，国外近年来行MV时常通过观察呼吸力学环的变化，指导通气治疗及时发现存在问题进行呼吸机调整，国内NICU亦正在逐渐开展此项监测，希望不久将来能更广泛利用呼吸力学监测及力学环的变化指导治疗。

1. Richard A, Mike V, Reese C. Volutrauma: What is it and How Do We Avoid it ? Clinics in perinatology, 2001,28(3):505-516.
2. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volume for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med, 2000,342(18):1301-1308
3. Mariani G, Cifuentes, Carlo WA. Randomized trail of permissive hypercapnia in pretern infants. Pediatrics, 1999,104(5):1082-1088
4. Keszler M, Durand DJ. Neonatal High-Frequency Ventilation. Past, Present, and Future. Clinics in Perinatology, 2001,28(3):579-607
5. Rimensberge PC, Beghetti M, Hangninet S, et al. First intention High-Frequency oscillation with early lung volume optimization improve pulmonary outcome in very low birth weight infants with respiratory distress syndrome. Pediatrics, 2000,105(6):1202-1208
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7. 李杰，樊寻梅，宋国维，等. 肺表面活性制剂治疗新生儿呼吸窘迫综合征多中心临床观察. 中华儿科杂志，2000;38(6):344-3470
8. 李杰，宋国维，赵时敏，等. 肺表面活性物质治疗病毒性肺炎的实验研究. 中华儿科杂志，1997;35(9):467-470
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