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急性心肌梗死预检分诊判断及护理
原作者: 黄素芳 汤晓丹 李秀云 文章来源: 中华急诊医学杂志 发布日期:2003-04-08
分诊护士作为患者在急诊科的第一接触者,必须对急性心肌梗死(AMI)发病初始症状及临床表现全面了解,应用敏锐的观察力和判断力,使患者得到正确的分诊,并在医生到来之前,及时妥善的处置,以及医生到达后的准确无误的配合,从而赢得宝贵时间,提高抢救成活率。 一、典型临床表现? 突发胸骨后或心前区压榨性剧痛,持续半小时以上,休息和舌下含服硝酸甘油无效,常伴有烦躁不安、冷汗、恐惧感或濒死感。对于典型病例分诊并不难,及时报告医生,主动配合救治。 二、非典型临床表现? 1.以上腹痛和剑突下疼痛为主,同时胸骨下段后部常有胸闷不适,或伴有恶心、呕吐,常见于下壁心肌梗死。例1,男,58岁,体形肥胖。既往有胃病史,否认有冠心病史。饮酒 后发生上腹部剧痛伴恶心、呕吐,大汗,脉搏细弱,腹肌软,无明显压痛。急查心电图(ECG ),提示急性下壁心肌梗死。 2.不典型的疼痛还有右胸、下颌、颈部、牙齿疼痛,罕见头部、下肢、大腿、甚至脚趾疼痛,而无相应的局部体征,伴胸闷、气短、大汗,也应考虑急性心肌梗死。? 例2,女,50岁,既往有冠心病史,夜间突发持续性左下颌疼痛,伴心前区不适,牙局部未见红肿等异常表现,牙咬合扣击痛阴性,急查ECG提示为广泛前壁AMI。? 3.以休克为突出起病症状,没有外伤史及特殊药物、食物接触史,没有内、外出血迹象,应考虑AMI可能。?例3,男,60岁,既往有糖尿病史,以大汗,头晕,肢体湿冷,面色苍白,脉搏细弱,血压60/40mmHg,(1mmHg=0.133kPa),血糖7.mmol/l,未见失血和明显脱水现象,急查ECG提示前壁AMI。? 4.对高龄、糖尿病患者等发生AMI时症状往往缺如或隐匿,而当突发心衰、休克、脑循环障碍、上腹部隐痛等症状时,均应想到发生AMI的可能。? 三、及时正确地判断,采取相应的护理措施? 1.急诊科护士要提高对AMI各种临床表现的认识,特别注意非典型AMI的临床表现。对高度怀疑AMI的患者,应及时妥善安置,在医生未到之前,给予适宜的卧位,高流量吸氧(3~5L/min),开放静脉通路,持续监护心电图和血压的变化,备好除颤、起搏器,以便需要时紧急使用,并在医生到达后准确配合医生抢救,给予镇痛、镇静、插管等治疗,动态观察病情变化。本病早期易发生心率、血压的波动和心律失常,应尽早进行心电图和血压的监护,并同时注意观察神志、呼吸、出入水量、出汗和末梢循环的情况。? 2.急性下壁心梗,因迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面,梗死心肌刺激迷走神经是心脏后下壁梗死产生上腹部疼痛的原因;心肌缺血缺氧时,酸性代谢产物刺激心脏交感神经传出纤维,经胸交感神经节1~5,沿传入神经至脑产生痛觉,痛觉可向C2~T2任何部位放射,除引起胸骨后疼痛外,亦可放射到咽部、下颌,引起咽后痛、牙痛、颈痛等症状;高龄患者,植物神经受影响时,痛觉阈提高,敏感性、反应性降低,脑循环障碍使痛觉迟钝或其它症状掩盖疼痛,而以急性左心衰为突出表现。? 3.对下列情况应及早做心电图、检测心肌酶谱,必要时行心脏超声、核素检查。(1)40岁以上无诱因突发心衰或心衰加重。(2)中午以上无明显原因突发周围循环衰竭者。(3)突然出现严重心律失常活动后加重,伴有消化道症状者。(4)突然性晕厥、抽搐、意识障碍伴心音异常者。(5)突发性腹痛、颈、肩、臂、牙、咽痛伴胸闷、大汗和消化道症状而局部体征不明显者。? 4.注意AMI心电图的识别。(1)AMI超急性期病理性Q波尚未出现前,可见高尖的T波,ECG也可无改变,应持续监测心电图,动态观察其变化,必要时1~2h复查全导心电图,以免漏诊。12导联心电图对应的部位不全面,必要时应加做V3R、V4R、V5R、V7、V8和V9导联对右室梗死和正后壁梗死才不会遗漏。(2)有病理性Q波AMI典型改变,是指出现深而宽的Q波或QS波(同一导联的Q波>1/4R波,Q波时限≥0?04s),ST段弓背状或斜线状升高0.1~1.0mV不等。(3)无Q波AMI的心电图形,QRS波群不出现异常Q波,但梗死相应的导联中R波电压进行性压低,如r波从右向左下进行性增高或增高不规则,并有典型的T波衍变,由非对称性高尖?低平?倒置,提示存在心肌梗死。(4)心内膜下AMI,是指梗死心肌贴近心内膜心肌层,未超过心室壁的1/2厚度,心电图不出现异常Q波,只有梗死导联ST段下降数日,T波有梗死衍变过程,有可见单独T波倒置者,伴有R波幅度降低。但ST段水平型下降同时伴有或随后出现T波倒置,与暂时性心肌缺血图形相同,但后者持续时间较短。(5)对多次梗死病人再梗死时往往从心电图上不易辨认新的病变部位,只能看到一些非特异性变化,如电轴、传导情况、T波及心律的变化,是出现新梗死仅有的心电图 征象,这时主要结合临床症状,确诊要看测定心肌酶谱活性的急性期改变与否。 ?5.AMI的鉴别诊断较多,但主要应与不稳定型心绞痛鉴别。心绞痛的部位与急性心肌梗死相同,但心绞痛发病的时间一般不超过半小时,且舌下含服硝酸甘油可缓解,不伴恶心、呕吐,也无心肌酶的典型心梗酶谱改变,心电图改变常为一过性。其它有关的鉴别诊断在此不一一赘述。 思考题: 1.急诊护士如何判断分诊急性心肌梗死病人? 2.急诊护士如何处置及护理急性心肌梗死病人
文章来源:中华急诊医学杂志