心力衰竭的预后评价
原作者： 康俊平 马长生 文章来源： 中华心血管医学网 发布日期：2004-05-06

心力衰竭的总体预后很差,其长期的心性死亡率和总死亡率、心血管事件发生率、再入院率均很高，患者的生活质量较差，是危害严重的临床综合征。一旦诊断心力衰竭，约有半数患者在5年内死亡，重症患者的1年死亡率高达50%⑴，在首次诊断心力衰竭后90天内的死亡率很高。现有的有关心力衰竭预后的结果来源于大规模随机临床研究和非随机的人群研究（图1、表1），许多临床研究中心力衰竭患者的预后和人群中研究的结果相差较大，主要是由于临床研究入选的患者相对选择性较高，大多是较为稳定的经治疗后出院的心力衰竭患者，排除了首次诊断后早期死亡者,另外,患者相对较年轻、合并症较少，基本除外了瓣膜病、心肌淀粉样变及甲状腺疾病等原发病，并且多数患者为收缩功能减低者，治疗水平已较为理想；而人群研究对心力衰竭的诊断主要依靠患者的主诉、客观检查较少，舒张功能异常的患者比例相对较高，原发病种多，治疗不够完善，总体上看，临床研究的结果好于人群研究。心力衰竭患者死亡的原因中猝死的比例很高，主要原因往往是心力衰竭的患者易发生室性心律失常、心动过缓和电-机械分离现象。 图1 心力衰竭的临床研究结果⑵ 表1 心力衰竭人群研究结果 研究 例数 随访时间（月） 死亡率（%） 猝死率（%） 生存率（%） 1年 2年 5年 Framingham研究⑴Hillingdon 研究⑶Olmsted研究⑷Rotterdam研究⑸ 652220216181 471673 854147 5027 男性女性总体总体男性女性 57/79?64/88?6276/88?9187 46568178 25/35?38/53?35/41?5661 ?:诊断心力衰竭90天后仍存活的患者中的长期生存率 临床研究证实，?阻滞剂、ACE抑制剂的应用及一些新技术的开展可以明显改善的预后，提高生存率⑹⑺，但仍有大量心力衰竭患者未能接受理想的治疗，因此尽管近期临床研究显示，随着时间的进展，心力衰竭的预后明显改善，但在人群研究中改善仍不明显。影响心力衰竭预后的有关因素见表2。 表2 影响心力衰竭预后的主要因素 神经体液因子 去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、心钠素、脑钠素、内皮素1、肿瘤坏死因子α等 心室功能及血流动力学 左室射血分数等 运动参数 最大氧耗量、NYHA分级、6分钟步行距离等 人口学特点及伴发情况 年龄、性别、原发疾病、糖尿病、肾功能不全、体重等 电生理学特点 伴室性心律失常、猝死史、房颤/房扑等 年龄 在老年心力衰竭患者中，冠心病为最常见的原因，重症心力衰竭的患者较多，伴随疾病也多于年轻人，且年龄的增加使C心力衰竭患者的病理生理改变和年轻患者不同，在神经内分泌的改变及全身各脏器的功能均有所差异，随着年龄的增加，心脏和大血管的弹性降低，使血压升高，心肌僵硬度增加，且老年患者对治疗心力衰竭的药物耐受性也较差，这些均使老年患者的预后恶化。随着年龄的增加死亡率的升高呈连续性，每增加1岁，死亡率升高2.8%⑻，年龄每增加10岁，男性患者的死亡率增加27%，女性患者的死亡率增加61%，超过85岁的患者5年死亡率高达80%（图2），且老年心力衰竭患者的住院时间长，再入院率高，生活质量差。除伴随疾病以外，年龄本身即为心力衰竭预后的独立预测因素。 图2不同年龄组心力衰竭组的生存率⑼ 性别 性别对心力衰竭预后的影响目前尚不确定，大部分研究均表明女性心力衰竭患者的总死亡率低于男性(图3)，可能是因为女性具有生物学优势，对泵衰竭有较好的适应性，但也有研究有不同的结论，如Scotland研究显示对于冠心病心力衰竭的患者，女性预后较男性差⑽，SOLVD研究显示在左室射血分数降低的心力衰竭患者中女性预后较差⑾。这些不同的结果与入选的患者群体不同和伴随疾病的差异有关。在人群研究中诊断心力衰竭时，主要依靠患者的主诉症状，缺乏客观检查的证据，而女性的症状通常比男性的多，因此在诊断心力衰竭的女性患者中可能会有一定的误诊率，此外，女性心力衰竭患者行介入检查相对较少，因此冠心病所占比例相对较少，同时在女性心力衰竭患者中舒张功能异常者比例较多，临床研究中入选的女性比例较少，这些都是造成研究结果不同的原因。 单纯性别本身对预后的影响还需进一步研究加以证实。 图3不同性别心力衰竭患者的生存率⑼ 病因 在心力衰竭患者中，冠心病是最常见的病因，约占总体的40%，在老年患者中比例更高。研究发现伴有冠心病的心力衰竭患者，长期预后最差，死亡率最高⑿，无论是否发生过心肌梗死，死亡率均显著高于不伴冠心病的心力衰竭患者（图4）。对于冠心病的患者，其病理生理改变与非冠心病的不同，由于缺血损害而坏死的心肌细胞较多，因此预后较差。许多研究显示，对于合并心力衰竭的冠心病患者，血管重建比单纯药物治疗的效果好，可明显改善长期预后，降低死亡率，对核素、核磁等检查显示有存活心肌者改善更明显⒁，因此，对于伴有冠心病的心力衰竭患者应积极行血运重建。 图4 心力衰竭病因不同，生存率不同⒀ 心功能分级 NYHA分级是美国纽约心脏病协会根据症状对心力衰竭的严重程度进行分级，这是临床最常用也是很简便的分级方法，对于判断心力衰竭的程度和预后很有益处。心力衰竭的NYHA分级和长期预后正相关，Ⅲ-Ⅳ级的心力衰竭患者死亡率明显高于Ⅰ-Ⅱ级的患者（图5），生活质量比NYHAⅠ-Ⅱ级的患者差（图6）。 图5不同NYHA分级心力衰竭患者的生存率⒂ 图6 NYHA分级与生活质量的关系⒃ 左室射血分数（LVEF） LVEF是反映心功能的常用指标，可反映左室的排血功能，在心排血量降低之前即可出现，左室收缩力降低越重，LVEF降低越显著，在临床上可用来评估左室收缩功能受损的程度，常用的方法为超声心动图、核素心血池显像及有创的左室造影检测。LVEF是心力衰竭预后的较强的预测因子，LVEF正常的心力衰竭患者预后较好，LVEF低于50%的患者，年死亡率为17.9%，而LVEF正常者，年死亡率为8.9%，对于LVEF轻、中度降低的患者，LVEF越低，生存率越低，预后越差（图7），但对LVEF低于25%的预后很差的患者，LVEF和心力衰竭的预后不再呈线形相关。同时有研究表明，经治疗后LVEF升高的患者预后要好于无改变和降低的患者，这可能是因为LVEF的高低与存活的心肌数量有关，存活心肌多的患者较心肌广泛纤维化和瘢痕组织多的患者预后好，存活心肌组织的多少反映心肌的收缩储备，LVEF越低，存活心肌越少，预后越差。 对于心肌梗死后LVEF下降的患者，过去的观点是，如有室性心动过速、室颤史，应行埋藏式心脏复律除颤器（ICD）治疗，最新的MADIT－Ⅱ研究显示，对于有心肌梗死病史、左室射血分数≤30％的患者，预防性置入ICD使死亡率下降31％，且年龄越轻、射血分数越低，受益越大⒅。因此，如有这样的患者，应积极治疗，以改善预后。 图7 不同LVEF时的生存曲线⒄ 心脏舒张功能 在传统研究中着重强调了心肌收缩功能的重要性，而忽视了舒张功能，事实上，在心力衰竭患者中有很大一部分为单纯舒张功能异常引起的。在诊断心力衰竭的患者中，LVEF正常者占20%--40%,单纯舒张功能异常引起的心力衰竭患者预后要好于收缩功能不全的患者，但与正常人相比，死亡率是正常人的4倍⒅。临床上舒张功能异常的心力衰竭指有心力衰竭症状但LVEF正常者，对于舒张功能的判断通常用超生心动图测定左室充盈受损，但对于分级和量化尚有一定困难，因此舒张功能与预后的关系还需更为深入的研究。 血浆脑利钠肽（BNP）水平 血浆BNP是近来研究较多的化学因子，它是一种心脏神经激素，只在血容量增加和压力负荷增加时反应性的从心室分泌，BNP水平的升高可反映左室舒张末压的升高，不论是收缩功能不全和舒张功能减低引起的心力衰竭均有此改变，对于心力衰竭的诊断有很大的意义。同时BNP升高的水平与心力衰竭的NYHA分级存在正相关性，LVEF降低的患者，LVEF越低，BNP水平升高的越显著，对于心力衰竭的进展和近期及长期心性预后有很好的预测价值，BNP水平持续升高，心性事件发生率和心性死亡率升高，预后较差（图8），经治疗后BNP降低的患者，预后可能会改善。 图8 不同BNP值的生存率曲线⒄ 糖尿病 糖尿病和心力衰竭互为因果，糖尿病可以是心力衰竭的原因，也可以是心力衰竭的结果，糖尿病会导致心肌结构和功能的改变，如小动脉壁增厚、微动脉瘤形成和基底膜增厚，还会导致舒张功能异常，糖尿病患者的胰岛素抵抗而产生的高胰岛素血症会加重心脏和血管壁肥厚，从而加速心力衰竭的进展，也是影响心力衰竭预后的部分原因，糖尿病易合并肾脏等其他脏器的损害，也影响心力衰竭的预后。糖尿病心力衰竭患者的预后明显恶化，死亡率增加（图9），有研究表明，合并糖尿病的心力衰竭患者4年的心性死亡率和猝死率升高了2倍。糖尿病对女性患者的影响尤为明显，女性心力衰竭患者如有糖尿病，死亡率增加的程度明显高于男性。 图9 糖尿病和无糖尿病的心力衰竭患者的生存率曲线⒀ 肾功能 心力衰竭的患者合并肾功能减低的比例很大，其中的机制为，心力衰竭引起肾灌注不足，合并肾脏自身的疾病以及治疗心力衰竭药物对肾脏的影响，肾功能不全会引起贫血、电解质紊乱等异常，使机体对低心排的耐受能力下降，且对治疗心力衰竭的药物耐受，较差肾功能持续或进展性损害的心力衰竭患者预后较差，肌酐清除率每下降10ml/min，4年死亡率增加25%，心性猝死增加了29%，总死亡率增加了21%⑸。 总体来看，一旦诊断心力衰竭，近期与长期的预后均很差，对心力衰竭的患者需判断伴随的疾病、心功能情况LVEF，如条件允许，可测定患者的血浆BNP水平，NYHA分级高、LVEF显著降低、BNP持续升高、伴有糖尿病、肾功能不全的老年患者预后不良。临床上对于心力衰竭预后的预测因素很多，但任何单一因素的意义均有其局限性，临床医师在判断预后时必须注意个体化，对患者进行全面的评价以制定恰当的治疗决策。 参考文献 1. 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