原作者： 李妍 徐胜勇 杜铁宽 徐军 李毅 于学忠 文章来源： 《中华急诊医学杂志》2020年第3期 发布日期：2020-02-13
李妍 徐胜勇 杜铁宽 徐军 李毅 于学忠 朱华栋
北京协和医院急诊科 100730
通信作者：朱华栋，Email: huadongzhu@hotmail.com
[摘要] 目的：本研究通过收集确诊及排除的2019新型冠状病毒（2019-nCoV）肺炎患者病历资料，分析其病例特点并拟定可疑患者急诊发热门诊筛查流程。方法：本研究回顾性收集2020年1月19日至26日于我院发热门诊筛查的有流行病学史及呼吸系统症状或有发热症状的患者病历资料，根据鼻咽拭子2019-nCoV核酸检测（实时逆转录聚合酶链反应方法）结果确诊或除外2019-nCoV感染，收集并分析其流行病学特征、临床表现、实验室检查及影像学特征。结果：本研究共筛查46例患者，其中9例为2019-nCoV感染患者，37例为非2019-nCoV感染患者。2019-nCoV感染患者于发病前两周内有武汉市旅行史或居住史的频率较高（P<0.05），但两组在年龄、性别、其他流行病学特征及合并症方面无统计学差异（P>0.05）。2019-nCoV感染患者最常见的临床表现是发热（100%），但该症状在两组之间并无统计学差异（P>0.05），其他症状如咳嗽、咳痰、咽痛等两组之间也无统计学差异（P>0.05）。2019-nCoV感染患者白细胞计数低于非2019-nCoV感染患者（P<0.05），且胸部CT均有肺炎表现。胸部CT正常者中均未检测到2019-nCoV核酸阳性。结论：2019-nCoV感染无特异性临床症状，但胸部CT阴性对2019-nCoV感染具有很高的阴性预测价值。我们推荐急诊与发热门诊采取基于流行病学史、胸部CT阳性然后测定2019-nCoV核酸检测的筛查流程以降低漏诊率并提高筛查效率。
[关键词] 2019新型冠状病毒；肺炎；发热；胸部CT
基金项目：中国医学科学院医学与健康科技创新工程（2017-I2M-1-009）
DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020.03.004
2019年12月以来，湖北省武汉市发现多起不明原因肺炎病例，现被认定为由一种先前未在人体中发现的冠状病毒新毒株——2019新型冠状病毒（2019-nCoV）所引起的新型冠状病毒肺炎[1,2]。根据中国疾病预防控制中心发布的《2019新型冠状病毒疫情进展和风险评估》[3]，目前病毒疫情仍在持续传播，发病人数呈上升趋势，加之病程早期症状较轻且存在轻症病例，难以及时被诊断和隔离，造成社区中传染源的积累，控制疾病传播的难度较大，对人民健康造成了严重威胁，给社会经济造成了巨大损失。此外其他国家地区也相继出现感染患者[4-7]。目前病毒的来源、变异性、人群易感性、患病率和临床特征尚不完全清楚，且对于可疑患者尚无统一的筛查流程。本研究总结了我院急诊科发热门诊筛查患者的病例资料，根据病例特点探讨和总结了一套详细的筛查流程以供参考。
1 资料与方法
1.1. 一般资料
回顾性收集2020年1月19日至26日于北京协和医院急诊科发热门诊就诊的有流行病学史及呼吸系统症状或有发热症状的患者。流行病学史包括：（1）发病前14天内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；（2）发病前14天内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；（3）发病前14天内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；（4）聚集性发病[8]。呼吸系统症状包括：咳嗽、咳痰、咽痛、流涕、胸闷、胸痛。发热定义为最高体温（口温）>=37.3℃。纳入标准：有流行病学史及呼吸系统症状或有发热症状；有2019-nCoV核酸筛查结果。本研究得到北京协和医院伦理委员会批准。
1.2. 标本的采集与检测
患者就诊时于分诊台采集心率、血压、指氧饱和度（pulse oxygen saturation, SpO2）、体温数据，并由医生记录患者病历资料。外周血标本送北京协和医院检验科进行血常规（complete blood count, CBC）、肝功能、肾功能、C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、肌酸激酶（creatine kinase, CK）、降钙素原（procalcitonin , PCT）检测。鼻咽拭子由统一培训的临床医师采集并分别送至协和医院检验科及感染科实验室，阳性者由东城区疾病预防控制中心采样，均采用实时逆转录聚合酶链反应（real-time reverse transcription-polymerase chain reaction, RT-PCR)法进行2019-nCoV核酸检测。由北京协和医院放射科进行胸部CT检查及阅片。
1.3. 统计学方法
用SPSS 21.0软件进行统计分析。使用Kolmogorov-Smirnov检验评估分布的正态性。服从正态分布的计量资料用均数±标准差（Mean±SD）表示，组间均数比较采用t检验。偏态分布的计量资料用中位数（25%-75%）表示，组间比较采用秩和检验。频数比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1. 一般资料
入组患者共46例，其中9例经鼻咽拭子RT-PCR确诊为2019-nCoV感染（感染科、检验科实验室及东城区疾病预防控制中心检测结果均为阳性），为2019-nCoV感染组，其余患者为非2019-nCoV感染组（感染科及检验科两个实验室检测结果均为阴性）。2019-nCoV感染组患者平均年龄为46.44（46.44±13.32），与非2019-nCoV感染组患者[36.00（28.00-55.50）]无统计学差异（P>0.05）。2019-nCoV感染组与非2019-nCoV感染组患者男女比例分别为5:4和17:20，无统计学差异（P>0.05）。在2019-nCoV感染组中，所有患者均有发病前2周内武汉旅行或居住史，且频率高于非2019-nCoV感染组（P<0.05）。其中1人有华南海鲜市场接触史。除3例患者在武汉期间即出现发热外，其余2019-nCoV感染组患者出现症状至离开武汉的平均天数为3.00(1.75-6.25)d，其中最长者为13天，与非2019-nCoV感染组无统计学差异（3.38±2.55，P>0.05）。2例（22.2%）2019-nCoV感染组患者在发病前14天内曾经接触过来自武汉的发热伴有呼吸道症状的患者，但均否认接触确诊或疑诊2019-nCoV感染的患者，4例（44.4%）为聚集性发病，但这些流行病学特征在两组之间无统计学差异（P>0.05）。（表1）
2.2. 临床表现
2019-nCoV感染组患者最常见的临床表现是发热（100%），最高体温为38.11±0.53℃，其中最高体温最低的患者为37.3℃。其他常见的临床表现有肌痛或乏力（66.67%）、咳嗽（55.56%）、咳痰（44.44%）和流涕（33.33%）。少数患者有头痛（22.22%）、呼吸困难（22.22%）、咽痛（11.11%）和腹泻（11.11%）。2019-nCoV感染组患者SpO2均在94%以上，平均为98.22±1.72%。以上症状与非2019-nCoV感染组之间均无统计学差异（P>0.05）。但2019-nCoV感染组患者从出现发热到就诊的时间比非2019-nCoV感染组患者长[分别为3.00（2.50-6.00）d和1.00（1.00-3.00）d，P<0.05]。两组患者肺内听诊均未及啰音。（表2）非2019-nCoV感染组中，10名患者被诊断为甲型流感病毒感染，2名患者被诊断为乙型流感病毒感染。2019-nCoV感染组患者甲型及乙型流感病毒核酸检测均为阴性。
2.3. 实验室检查及影像学特点
2019-nCoV感染组患者血常规白细胞计数低于非2019-nCoV感染组患者（分别为4.40±0.97和7.29±2.26，P<0.05），且白细胞计数低于4×10⁹/L的比例更高。2019-nCoV感染组患者血常规中性粒细胞计数（2.74±1.03）和血小板计数（187.00±49.44）均低于非2019-nCoV感染组（分别为4.68(3.62-5.58)和222.78±45.56，P均<0.05）。CRP（19.11±17.39）和PCT[0.07（0.07-0.09）]在2019-nCoV感染组患者中正常或有轻度升高，但两组间无统计学差异（P>0.05）。肌酐、肌酸激酶和谷丙转氨酶水平在两组之间也无统计学差异（P>0.05）。（表3）
2019-nCoV感染组患者胸部CT均有肺炎表现，其中8例（88.89%）为磨玻璃样阴影，1例（11.11%）为实变影。（表3，图1）非2019-nCoV感染组中有21名患者胸部CT正常。本研究所筛查的46例患者中，胸部CT正常者的2019-nCoV核酸检测均阴性。
A.8例患者在就诊时胸部CT可见磨玻璃影；B. 1例患者就诊时胸部CT表现为实变影
A. Most of the patients showed ground-glass opacity in chest CT scan at diagnosis. B. One of the patients developed consolidation in chest CT scan at diagnosis
图1 2019-nCoV感染患者胸部CT表现
Fig 1 The image characteristics of 2019-nCoV infection patients.
3 讨论
本研究对发热门诊筛选的46例患者进行了分析比较，结果显示2019-nCoV在不同年龄、性别的人群中无明显易感性，该结果与既往研究显示男性患者居多有所不同[9]，可能与病例数较少有关，人群易感性尚需大规模临床研究明确。2019-nCoV感染组患者发病2周内均有武汉旅行或居住史，且频率高于非2019-nCoV感染组，但所有患者均否认与确诊或疑诊2019-nCoV感染的患者接触，且仅有1人有明确华南海鲜市场接触史，同时部分病例为聚集性发病，证实了2019-nCoV具有较强的人传人的能力，与既往报道相符[3]。尽管所有确诊患者均有发热症状，但鉴于有1例确诊患者最高体温仅37.3℃，同时既往研究也报道了无发热症状的感染患者[9]，不能除外有流行病学史和呼吸系统症状但无发热的人群没有感染或者传染性。本研究中，离开武汉（可疑接触史）至出现症状时间最长的患者为13天，说明该病潜伏期较长，与既往报道潜伏期一般为 3～7 天，最长不超过 14 天相符[3]，较长的潜伏期对疾病预防控制造成了困难。
本研究中未发现对2019-nCoV感染有特异性的临床症状，咽痛、流涕等上呼吸道症状在本研究2019-nCoV感染者中并不少见。与既往报道的诊断方法不同[9,10]，本研究所有患者均采用鼻咽拭子诊断，因此对2019-nCoV的传播途径和侵袭部位需要进一步研究明确。此外，本研究中1例（11.11%）患者有腹泻症状，尽管不像在严重急性呼吸综合征冠状病毒（SARS-CoV）和中东呼吸综合征冠状病毒（MERS-CoV）感染者中那样常见[11,12]，但仍需进一步研究确定其他可能的传播途径，如粪便和尿液。
与非2019-nCoV感染患者相比，2019-nCoV感染患者的外周血常规白细胞计数较低，尤其低于4×10⁹/L的比例较高，中性粒细胞、血小板计数也较低。虽有部分患者淋巴细胞计数减低，但两组之间并无统计学差异，故淋巴细胞减低对2019-nCoV感染的诊断价值尚需进一步研究以明确[9]。
在本研究中，胸部CT正常的患者，无论是否有流行病学史及发热、呼吸道症状等，2019-nCoV核酸检测均为阴性，故胸部CT可能作为2019-nCoV感染筛查的一项快速而敏感的手段。基于以上研究结果，我们在急诊与发热门诊推荐以下流程用于筛查2019-nCoV感染患者（图2）。需特别注意，除所有发热患者外，有流行病学史和呼吸系统症状的患者（定义同上）均需到发热门诊进行筛查。另外，，若患者有流行病学史、临床表现符合病毒感染而无其他疾病解释、胸部CT高度怀疑病毒性肺炎、血常规、CRP也怀疑病毒感染，即使24小时复查2019-nCoV核酸阴性，1周后也需再次通知复查。
图2. 急诊发热门诊2019-nCoV感染筛查流程
Figure 2. Screening process for 2019-nCoV infection in fever clinic
同时，本研究存在一定的不足之处。1）本研究纳入样本较少，确诊患者只有9例，可能因为样本量的局限而存在疏漏之处。 2）虽本研究中胸部CT阴性者2019-nCoV核酸检测均为阴性，但因样本量少，尚不能除外有肺部影像学正常的患者存在。3）本研究中所有患者均因有症状至医院筛查，但不能除外无症状感染者。
综上所述，2019-nCoV感染无特异性临床症状，但胸部CT阴性对2019-nCoV感染具有很高的阴性预测价值。基于以上发现我们推荐急诊与发热门诊采取以上基于流行病学史、胸部CT阳性然后进行2019-nCoV核酸检测的筛查流程以降低漏诊率并提高筛查效率。
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