2014年美国急诊医师学会工作报告（之三）
美国急诊医学现状
南方医科大学基础医学院何俊燊译
美国马里兰大学医学院 北京和睦家医院 肖 锋 审校

一名8个月大的女婴被儿科医生转送至急诊。患儿出现呕吐和脱水，并在送院途中发生心跳停搏。送达医院时，急诊医师发现患儿的呼吸和脉搏消失，因而开启气道并进行气管内插管，同时给予心脏按压和人工通气。通过在患者腿部建立骨髓腔内输液，短时间内获得实验室检查数据。骨髓内通道的建立有助药物和液体直接进入循环系统，逆转危及生命的脱水状态。这种专业的操作需要由专业的急诊医师进行。随后，患儿心跳恢复，情况稳定后立即送入儿科重症监护病房，并接受了腹膜透析和严密监视。尽管任何儿童均有机会出现严重脱水，该患儿最终确诊为Denys-Drash综合征。这是一种罕见的遗传性疾病，特征为患儿在3岁内出现肾衰竭。她被送至医院时接近死亡，但出院时未出现任何问题，在支持疗法的帮助下康复良好。

2013年春季，波士顿马拉松终点附近发生爆炸，导致该地区的急诊科人满为患。全部工作人员立即行动起来，以应对突然涌入的重伤患者。在可能的情况下，部分患者被转移至急诊室外或住院部，以腾出空间处理爆炸中的伤者。由于波士顿EMS系统具有完善的协调应答机制，爆炸案受害者迅速被救护车送至各家医院。本院的急诊医师、护士和外科医师被分为10个创伤治疗组以接收伤者。目前的灾难应对系统可对送院伤员进行迅速分类，随后由治疗小组接收并给予下一阶段的治疗。该医院在过去7年间进行了超过70次的灾难演练，包括与波士顿EMS联合举行的全城演练，因此医务人员有足够的准备去应对危机。整个急救系统因而受到广泛赞誉，因其给予伤员即时救治的效率非凡。

这些经验说明，可拯救生命及改善患者预后的急救系统具有以下的关键特征：全天候待命的急诊科和紧急医疗服务（EMS），拯救那些遭受突发严重疾病、外伤和大规模伤亡事件的受害者；进行初始伤情评估、送院途中治疗、预先通知即将到院的能力；急诊医师的诊断和治疗水平；急诊医生与其它专科医生的协调。

在经历2001年的911恐怖袭击后，美国的急诊科医师联合大量公共卫生和安全机构等，建立了一个全面、协调的灾难应变规划。然而遗憾的是，全国各地的相关规划却在近年逐渐失去作用。此外，一些始终存在的流行病（如禽流感等），提示传染病防控计划的必要性。
而急救系统正处于严重紧张的状态中。由于资源缺乏及多层次的服务需求增长，高水平的急诊医师在抢救生命方面正面临重大的挑战。急诊科数量减少及住院病床缺乏等情况导致急诊等候时间延长。据疾病预防控制中心（CDC）的数据显示，1995年至2010年间的急诊服务供给已减少了11%。而且，同期急诊就诊率的增长较美国人口增长高出了两倍。2010年急诊科的总体求诊人数为1.3亿，且该数字还将进一步增加。随着婴儿潮一代（美国二战后1946-1964年的生育高峰）进入退休年龄，这部分疾病负担严重的老年群体将高度依赖于急诊服务，导致“灾难性”拥挤和繁忙。此外，随着可支付医疗法案纳入数百万的新受保人，这些过去无法通过保险支付医疗费用的人群亦会引起急诊求诊人数增加。未投保或保额不足的人将无法获得社区医疗服务，其医疗需求亦因此推迟，最终需要送入急诊治疗。

为保证患者得到足够的医疗，家庭医生将严重依赖于急诊科。据2013年的RAND研究报道，向家庭医生咨询突发状况的患者中，有五分之四得到相同的意见：到急诊科去看。此外，三分之二的急诊发生在家庭医生下班以后。

现代急诊医生通过集中资源对各种疾病进行诊疗，并通过与专科医师合作，帮助其患者完成所有治疗。许多过去曾需要住院进行的医疗活动，目前已改在急诊进行，显著减少了患者的住院费用。据2013年的RAND研究报道，占美国医生总数4%的急诊医生承担着以下职责：
 美国11%的门诊治疗；
 所有紧急就诊中的28%；
 医疗补助计划和CHIP受益人所有紧急求诊中的一半；
 未投保人群所有紧急求诊中的三分之二。

随着急诊服务需求的剧增，许多急诊医师处于危机重重的紧张工作环境中。导致这种情况的原因很多，从基层医疗服务和值班专科医生不足，到住院病床数量不足，都引起急诊部门过度拥挤。其它因素包括：可预防性外伤的急诊服务需求增加；因施行拯救生命必须的急救措施所带来的医疗纠纷负担过大，且无法用固有风险解释。自2009年急诊医师学会（ACEP）发布关于美国急诊环境状况工作报告，并指出系统各方面均存在巨大问题后，相关状况却未见改善。该报告印证了2006年美国医学研究所的一篇报告，该报告指出美国急诊环境已达到强度极限。除此以外该报告亦指出，缺乏急诊后随访治疗已成为巨大隐忧，因其可影响医生作出患者入院的决定，引起医疗花费增加。

2014年工作报告

美国急诊医师协会致力于改善急诊医疗体系，于2006年发布第一篇关于急诊医疗环境的工作报告，旨在协助进行改革。
尽管本工作报告的名称发生变化，其目标却始终如一。本2014年工作报告通过5个评价分类，对各个州的急诊医疗大环境以及相关政策的支持力度进行评估：
 急诊服务的便捷性
 医疗质量和患者安全
 医疗纠纷环境
 公共卫生和外伤预防
 灾难准备状态

自上一份2009年工作报告发布以来，以上分类的政策环境已出现改变。对于大多数人来说，方便地得到急诊医疗仍存在障碍；原因有两个，一是急诊就诊人数的增加，二是急诊科、住院病床数和医疗中心数量的同时减少。在衡量医疗质量方面，国家已经把焦点放在医疗质量和患者安全环境中，反映了国家系统和机构的趋势。但同时他们亦面临着急诊医疗系统设计以及明确提供高质量医疗的方法等挑战。

在医疗纠纷方面，医生群体普遍认为未实施有意义的侵权法改革，导致了“防御式医疗”等资源浪费，并明显妨碍患者获得值班专科医生诊治，后者正是急诊治疗的关键部分。在公共卫生和外伤预防方面，主要障碍在于难以制定相关法律及引入有效的伤病预防体系。最后关于灾难准备状态，由于国家在联邦资金投入方面出现下滑，各州的医院容量和人员准备方面存在较大差异。对于以上的评分内容，多个州在2014年的评级仅为平均水平或及格边缘。
对于2009年ACEP工作报所提及的问题，目前仍然存在，特别是急诊科过度拥挤及住院患者滞留、急诊等候时间过长和救护车转送患者等。

与此同时，由于人口结构正在改变（或即将改变），将对急诊系统能否提供高质量的服务提出挑战，特别是解决和消除健康差异以及迎合老年化社会的医疗需求等。作为需求增加的典型，美国青年滥用阿片类药物的问题将继续导致急诊就诊率上升，并对医生能否处理相关情况提出挑战。许多研究指出急诊服务需求量增加的原因，例如：
 2001年有研究发现，随着急诊住院停留时间（注：由于住院病床不足无法办理入院，患者被迫滞留在急诊）增加，那么死亡率也会随之出现增加。对于在急诊滞留时间少于2小时的患者，其死亡率为2.5%；若急诊滞留时间在12小时或以上，那么死亡率将增至4.5%。入院患者的住院时间亦随急诊滞留时间的增加而增加。
 急诊科的拥挤现象对及时的急诊治疗（包括危重病人的抢救）产生负面影响。
 对于需要ICU收治的非裔美国人患者，其急诊停留时间较白人明显延长（367分钟vs 290分钟）。
 2009至2011年间，因非法使用兴奋剂而到急诊求医的患者增加了68%，与大麻有关的则增加了19%。在2009年，因错误和非法服用处方止痛药而到急诊就诊的患者为457,000人，五年后该数字已翻倍。
以上种种均以急诊医学在美国医疗体系中的作用出现改变为背景。2013年的RAND研究报告中，政策分析师发现急诊的作用已不局限于提供紧急医疗服务，还在于协调患者的总体就医过程。研究得出一个重要结论：急诊医生在患者分流方面起着关键作用，将决定患者下一步所获取的治疗。例如，2003至2009年间，住院患者数量的增长几乎完全来自急诊科安排的计划外住院。这种趋势源自一个新的现实：由于急诊科能高效完成复杂诊断并安排后续治疗，家庭医生在处理疑难杂症方面越来越依赖于急诊。

随着2010年可支付医疗方案（ACA）的实施，未来急诊科和整个急诊医疗系统很可能发生变化，并对医疗保健的构思、提供和资金产生影响。相关法规尚未对急诊产生巨大影响，其所带来的改变是积极或负面仍存在争议。倡导者认为法律将带来改善，特别是在以下方面：随着州政府和联邦政府全面推行健康保险市场（交易），数以百万计的人将获得医疗保健服务，医疗保险范围因而在多个州得到扩大；改善各科治疗的协调性和疾病干预；以可依赖医疗组织（ACOs）为工具，在改善医疗质量的同时降低总体医疗费用；更广泛地推广电子医疗病案。无论如何，急诊科的地位从来未如目前重要，特别是当前国家进行的医疗改革。急诊科医生在整体医疗保健系统中有着无可替代的作用。他们治疗所有人，从婴儿到老人，并诊治所有类别的疾病。他们了解医疗系统的缺陷，并且知道如何修补。

由于政府健康保险交易平台使更多的人享有医保，且扩大医疗保险覆盖范围存在不均衡，未来几年急诊需求量将继续增加。为保证患者能及时获取高质量的急诊服务，联邦和州政府决策人需要全面贯彻这份工作报告所提的建议。