现在位置是:首 页 >> 新闻中心 > 文章推荐
关键字:
文章推荐

    字体: | |

重视急性软组织损伤的急救与并发症的处理
发布日期:2012-05-15

重视急性软组织损伤的急救与并发症的处理

 

白祥军

 

急性软组织损伤是指皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、韧带、血管、神经、关节囊、关节软骨等软组织的各种急性开放或闭合性损伤。临床上,只要是创伤伤员,均会伴有不同程度的软组织损伤,例如擦挫伤、撕裂伤、切割伤、砍伤和刺伤等。通畅轻微的损伤可以自行愈合,当损伤广泛时,则需要治疗或手术的干预才能修复创面,严重时可引起相应的并发症,例如挤压综合征、骨筋膜室综合症等,并继发感染、坏疽,轻则截肢,重则危及生命。

 

一、软组织损伤的分类[1]

不同的软组织损伤类别具有了不同损伤的特点,因此掌握软组织损伤的分类,有助于制定不同的急救和治疗措施,加快创伤的愈合。

(一)按伤口的致伤机制分类:

1、物理因素:如烧伤、冻伤、放射线伤、高压高速气流所致的冲击伤等。

1)机械力:擦挫伤、锐器伤、撕裂伤、挤压伤等。由于机械力作用于皮肤软组织引起,是临床上软组织开放伤最为常见的原因。

2)热力:烧烫伤,由于高温引起,直接造成皮肤软组织的损伤、脱落。

3)电力:电击伤,由于触电或雷击引起,属电能性损伤。

4)冰冻:冻伤,由于低温引起,造成皮肤外露部位坏死、开裂。

5)放射能:由于X线、γ射线等放射能引起的皮肤组织溃烂。

6)火器:火器是指以火药为动力的武器,发射的子弹和爆炸飞出的弹片有高速和高能的特点。火

2、化学因素:许多化学制剂可以和细胞和组织发生化学反应,最常见的是酸、碱,通过接触皮肤、黏膜直接造成软组织腐蚀、皂化。例如芥子气。

3、生物因素:生物性损伤,如兽咬、蛇咬、虫螫以及细菌和毒素等,以及各类细菌、真菌在宿主体内繁殖,其毒性代谢产物、分泌物引起组织损伤或通过变态反应造成组织损伤和侵蚀。

(二)按伤口是否开放分类:

急性软组织损伤根据损伤部位的皮肤完整性,可分为急性软组织开放伤和急性软组织闭合伤。

1、开放伤:各类皮下组织与外界相通的软组织损伤,例如撕裂伤、爆炸伤等,通常伤口由于受到不同程度的污染,感染几率增加,需清创和预防感染治疗。

2、闭合伤:皮下组织与外界不相通的软组织损伤,例如挫伤、挤压伤等,由于压力不能释放,通常软组织肿胀,可以继发骨筋膜室综合征,需要切开减压,否则出现肢体缺血坏死。

(三)按伤口的污染程度分类:

1、清洁伤口:未污染的伤口,亦称无菌伤口,通常为甲状腺、乳腺等手术切口,外伤伤员中罕见,可以直接缝合,经正确处理均能达到一期愈合。

2、污染伤口:指伤后6-8小时以内有细菌污染但未发生感染的伤口。如刀割伤、锐器戳伤、撕裂伤等,伤后8小时以内污染伤口及时清创,一期缝合,争取一期愈合。污染重的伤口,则需彻底清创后作延期缝合。超过8小时的伤口,在抗感染的前提下,可以争取一期缝合。污染伤口的处理又称为清创术,目的是使其转变或接近于清洁伤口,争取一期。

3、感染伤口:指伤口内污染严重、感染严重,经清创术后无法达到一期缝合、一期愈合,通常时间超过6-8小时。如脓肿切开、继发感染的手术切口、延迟处理的开放性损伤等,在抗感染及支持疗法的同时,还要作伤口的引流、换敷等处理。通常二期愈合、延迟愈合,甚至不愈合。

 

二、软组织损伤的现场急救[2]

现场急救主要是优先处理危及生命的损伤,例如活动性出血,减少伤口的进一步污染。

(一)控制外出血:大量出血可致失血性休克,甚至死亡。不同的血管损伤,有不同的出血性状。动脉出血呈脉动喷射状,色鲜红;静脉出血,色暗红,持续涌流状;毛细血管出血为渗血,色鲜红,速度缓慢。止血方法有很多种,可根据具体情况选用。

1、加压包扎:以灭菌敷料覆盖伤口,加纱布垫压,外用绷带加压包扎。

2、填塞法:用于肌肉、骨端等渗血、腋窝、肩部、口、鼻等难以包扎部位的止血

3、止血带法:控制四肢出血的有效方法,在大血管损伤时是救命的手段。应注意止血带的时间,避免肢体缺血性坏死。

4、指压法:以手指压迫动脉经过的骨骼表面处,以控制远端血流。指压法仅为临时措施,较难持久。

(二)保护伤口:主要是用清洁干净敷料或其它代用品包扎伤口。对于合并有胸腹部的开放伤,应及时将伤口封闭,使之成为闭合性胸外伤或避免腹部内脏的进一步脱出。

1、胸部开放伤:应用灭菌辅料覆盖伤口,绷带加压包扎,直至伤口不漏气。转运至医院后,行胸腔闭式引流术。既要避免纵膈摆动,又要注意不要形成张力性气胸。

2、腹部开放伤:应用灭菌辅料或容器覆盖伤口,避免脏器的脱出。禁止将外露脏器还纳入腹腔。

(三)固定:

1、骨和关节损伤:必须固定制动,以减轻疼痛、防止骨折端移位损伤血管和神经,并有助于防止休克[3]。较重的软组织伤也应作局部固定。固定范围一般应包括骨折处远和近的两个关节,既要牢靠不移动,又要不能过紧而影响肢体血液循环。指(趾)端应外露,以便观察血运。如果在急救现场缺乏固定材料时,也可将受伤上肢缚在胸廓上,将受伤下肢固定于健肢处。

2、头、颈、面部损伤:应考虑到颈髓损伤的可能,应予以颈托制动。

(四)挤压伤:应尽量缩短解救时间,尽快解除肢体和身体的压迫。当肢体受压时间超过一小时时,解除压迫前应在受压肢体的近端扎止血带,防止血液对坏死组织的再灌注。对于被挤压的肢体有开放性伤口出血者,应进行止血,但禁忌加压包扎和使用止血带进行止血。对于肢体肿胀严重者,注意外固定的松紧度。

 

三、软组织损伤的院内救治

院内救治应遵循损伤控制原则,注意防范其它部位损伤的漏诊。及时、合理利用各种技术手段,清洗伤口、争取一期闭合伤口。同时纠正休克、酸中毒等。

(一)探查术

对于软组织的各类损伤,必须仔细检查软组织损伤情况,探查伤口,根据伤口形状、大小、边缘、深度,出血的性状、外露组织、异物存留、伤道位置以及污染情况等决定不同的处理措施。注意有无血管、神经、肌腱等影响重要功能的损伤;检查伤口时,应避免增加伤员痛苦,防止伤口进一步污染和出血[4]

(二)清创术

常规清创缝合术:除了头部、面部、手等以外部位的损伤,尽管部位不同,但软组织损伤处理步骤相似。主要是初步清洗伤口周围污物,仅伤及皮肤和皮下组织的伤口,如无皮肤缺损,可按解剖层次分层缝合。然后包扎固定。

(三)切开减压术

闭合性伤当高度怀疑存在骨筋膜室综合征时,应及时根据累及的筋膜室采取不同的减压切口。胫前筋膜室减压:行小腿前外侧切口,把胫前外筋膜于皮下纵行近全长切开直至肌肉层。外侧室减压:再将皮肤向外侧牵拉,将外侧筋膜纵行切开。小腿后浅、深筋膜室减压:取胫骨内缘后侧切口,在腓肠肌前缘纵形切开小腿筋膜,将腓肠比目鱼肌向后牵开,把附着于胫骨内后缘的小腿后肌间筋膜隔纵形切开。在减压的同时可行骨折复位、内固定。

(四)美容缝合术[5]

随着伤员要求的提高,对于面部伤口的修复步入美容修复时代。主要是针对伤口情况进行设计,遵循整形美容微创原则在清除缺血组织时,尽量多保留蒂部组织,以利于组织的成活,并彻底止血创面深层皮下脂肪组织可楔状切除一部分,使局部组织量减少,留出一定空间缝合使各层次尽量达到解剖对位,缝合要细致,不留死腔缝合真皮时,要建立良好的皮下平台,将皮肤张力集中于皮下组织,以利于皮肤的对合,在无张力状态下平整缝合皮缘如有较大面积的皮肤缺损,可潜行分离皮下组织,亦可采用邻近皮瓣滑行旋转等方法进行修复。

(五)原位回植术

脱套伤多由于肢体皮肤受到挤压和牵拉双重暴力所致。严重挫伤者应彻底剪除皮下脂肪、失活的筋膜及肌肉组织范围包括皮肤撕脱伤的潜行部分注意保留真皮下血管网使之成为全厚皮片皮蒂保留切除有明显挫伤部分皮肤。

(六)植皮或皮瓣转移术[6]

1)当皮肤存在缺损时,常用中厚皮片、邮票植皮此种皮瓣成活率高但是不耐磨,可带真皮下血管网游离植皮术治疗,一般选择大腿内侧或下腹部为供皮区,平行于腹股沟切取比皮肤缺损范围稍大的全层皮肤,供皮区直接拉拢缝合。将所切取的皮片进行修整,制成带真皮下血管网游离皮片,根据受区的大小形状剪裁,植入后间断缝合,打包固定,压力适中,不留死腔。(2)当组织缺损时,则需要皮瓣移植术,包括局部皮瓣带蒂轴型皮瓣和游离皮瓣设计原则是先简单后复杂,先局部后远位以最小的代价获取最理想的效果

(七)截肢术

当肢体毁损严重,无血液循环或严重血运障碍,估计保留后无功能者。或全身中毒症状严重,经切开减张等处理,不见症状缓解,并危及生命者。或并发特异性感染,如气性坏疽等的伤者。经慎重考虑后,可行截肢术,尽可能保留关节和关节下10 cm肢体,以便于今后安装义肢。

 

四、软组织损伤并发症的防治[7]

(一)常见并发症

1、休克:早期较常见,当失血量超过总血量的30%时,出现面色苍白、口唇紫绀、烦躁不安或表情淡漠、脉搏细弱、血压降低等休克表现。其原多为失血、失液等引起的有效循环血量减少。

2、感染:开放性创伤一般都存在不同程度的污染,如果污染严重,或者处理不及时,很容易发生急性感染。初期可为局部感染,重者可迅速扩散至全身,晚期由于感染发生可导致脓毒症,甚至感染性休克。特别是广泛软组织损伤,伤道较深,并有大量坏死组织存在,且污染较重者,还应注意发生厌氧菌(破伤风或气性坏气性坏疽 )感染的可能。

3、挤压综合征:由于挤压伤致使肌肉长时间受压,组织缺血缺氧,肌细胞和皮下组织变性、坏死、崩解,肌红蛋白、钾及组织细胞变性坏死产生的毒性或致炎物质进入体循环,导致以酸中毒、高血钾、低血容量休克、急性肾功衰、全身炎症反应及脓毒症为主要表现的一种综合征。挤压综合征起病急骤,可迅速出现全身中毒症状,同时伴发急性肾功能不全及合并各种器官功能损害,病死率较高。

4、骨筋膜室综合症:指各种原因致使骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成的封闭区域内压力增高。骨筋膜室内的肌肉、神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。多见于前臂掌侧和小腿。若不及时诊断和处理,肌肉可迅速发展至坏死和坏疽,造成肢体残废,甚至危及生命。

5、气性坏疽:常因高能量损伤致皮肤、肌肉等软组织严重的开放性损伤引起的一种急性特异性感染。伤后、术后伤口出现剧烈疼痛伤口周围有捻发感局部创面有恶臭性血性分泌物坏死肌肉组织及创面分泌物涂片有大量G+杆菌X线检查示组织内积气。其致残率高并发症多病情发展迅猛严重。

6MODS:软组织损伤处由于存在大量的坏死组织,可造成机体严重、持久的炎症反应,合并休克时容易发生多器官功能不全。(1)急性肾功能衰竭:大多见挤压伤、大面积烧伤、创伤性休克等情况下。由于肾脏缺血、大量血红蛋白和肌红蛋白损害肾小管而引起少尿。(2MOF:见于严重创伤“第二次打击”后,一旦MODS进入失代偿期,即多器官功能衰竭时,患者预后往往较差。

    (二)并发症的防治:并发症多发生于伤后35天,正确的急救和急诊处理措施可预防绝大多数的并发症。

1、休克:积极液体复苏是纠正休克的最主要方法,最初的容量复苏治疗可经静脉快速输注12L乳酸钠林格氏液,如果经治疗生命体征恢复,林格氏液可以稳定的速率持续使用。胶体液羟乙基淀粉、小剂量高渗氯化钠也可用于失血性休克的初期复苏治疗,活动性出血患者采取限制性液体复苏更安全。

2、感染:伤后早期充分清除坏死或失去生机的组织和污染物,争取一期修复和封闭伤口。污染严重时应用抗生素[8]

3、挤压综合征:重点是尽快解与施救,应及早去除挤压因素[9],缓解受挤压部位的血运,避免机体组织长时间的缺血缺氧,碱化尿液,功能的进一步损伤一旦发生高血钾、急性肾功能不全的表现,应及时行连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapyCRRT),以及养支持,正低蛋白血症及血等。处理原发病灶也是主要措施。

4、骨筋膜室综合症:肌肉组织缺血损伤后形成缺血-渗出-水肿-筋膜腔压力增高-血流阻断-缺血”的恶性循环。尽早行筋膜间隙切开减压术是治疗的关键[9],手术切开减压治疗根据不同的部位采用不同的切口骨筋膜室综合征采用内外两侧切口减压大腿在股外侧切口减压前臂骨筋膜室综合征采用掌侧切口减压手掌、足部用背侧切口减压。清除坏死组织,必要时截肢。辅以采用甘露醇、地塞米松脱水。

5、气性坏疽:早期重视创面清创,创伤性气性坏疽可发生于伤后或术后,外科手术是治疗的关键,包括扩创术及截肢术。尽可能最大限度切除坏死肌肉组织,直至其色泽正常,创面敞开通畅引流。早期使用有效广谱抗生素特别是对芽孢杆菌有效的抗生素。

6MODS由于MODS是感染、SIRS、脓毒症的序贯结果,防治策略应当是通过多水平阻断过度释放的炎性介质,抑制激活的炎性细胞。早期积极治疗原发病,及时清创,应用抗生素预防感染。纠正休克确保水电解质平衡和器官有效灌注,加强对各重要器官功能的监测、保护、支持,合理使用CRRT和呼吸机改善器官功能不全。加强营养支持。

 

五、软组织损伤治疗的新进展

(一)损伤评估

软组织评分[10]LENT-SOMA评分系统是为了评估皮肤及皮下组织长期损伤后的影响而建立的统一的被普遍接受的评分系统。该评分系统以3种不同方式来进行数据的采集,分别是主观方式(病人对损伤的感觉),客观方式(通过临床检查对病况做出的评估),治疗方式(为了改善症状而采取积极措施后产生的结果),通过对3组数据的比较能够很好的对损伤的程度、进程及疗效做出评价。

(二)损伤治疗

1、负压封闭引流(vacuum sealing drainageVSD)技术:该技术是创面治疗领域的革命性创新。1)组织损伤和炎症因子:软组织损伤后,损伤组织释放出大量炎症因子参与炎症反应,导致局部的过度炎症反应[11],继发脓毒症和MODS等一系列“二次打击”。 此时可使用负压封闭引流术,临床和基础研究证实[12-14],既能早期闭合伤口,避免感染发生,同时又能进行有效彻底的引流,且能改善局部循环,促进组织修复,预防“二次打击”和MODS的发生。(2)高能量软组织损伤的修复:高能软组织爆炸伤修复的关键在于早期及时彻底的清创切除坏死组织充分引流注意包扎固定合理使用抗生素择期修复骨质及软组织缺损延迟伤口覆盖或关闭。但是严重的软组织挫裂伤及软组织缺损如采用开放式换敷,伤口感染机率高,若采用期闭合伤口,又常因引流不畅、局部压力高而使组织坏死。因此采用VSD技术可临时性形成创面保护屏障,避免感染,加速组织的修复[15]

2、细胞因子[16]:包括碱性成纤维细胞生长因子、表皮细胞生长因子、血小板生长因子等多种多肽类物质已逐渐应用于创面的治疗,细胞因子除了对巨噬细胞、中性粒细胞、成纤维细胞等有化学趋化作用,同时直接刺激上皮细胞、血管内皮细胞、成纤维细胞等修复细胞,促进其增殖和分                          化。

3、组织工程:当皮肤或软组织组织严重缺损,而自体皮瓣、肌瓣、血管、骨组织移植不能解决问题时,就必须用到组织工程技术。其体外研制的人工皮肤、人工骨、人工肌腱可直接用于组织缺损的修复,但其缺乏皮肤附件(包括汗腺、皮脂腺以及毛囊等),不能完全达到组织的原有功能。

4、干细胞技术[17]:应用体外培养的自体表皮细胞或自体表皮干细胞移植于创面是目前一种新兴的组织修复技术,但是移植细胞的成活率低,即使存活也存在不耐磨、无汗腺等缺陷。近年来,有学者提出体内注射干细胞,诱导其向目标细胞或组织分化、增殖,从而直接参与创面修复过程。、

5、高压氧技术(Hyperbaric oxygen therapyHBO):HBO对坏死组织感染、皮瓣移植、挤压伤、骨筋膜室综合征和其它急性创伤性周围组织缺血,梭状芽孢杆菌感染、肌坏死(气性坏疽)等都有作用。(1)成纤维细胞增殖:HBO增加缺血伤口周围的氧梯度,促进成纤维细胞增殖。(2)血管生成:成纤维细胞增殖促进了胶原沉积和纤维连接蛋白的增加,这促进了新血管生成,有利于皮瓣移植和伤口的愈合。(3)增强白细胞氧化杀伤作用:HBO增加了氧自由基使蛋白氧化破坏DNA代谢功能HBO禁忌就是闭式引流术解决

 

参考文献:

1. 彭深山,刘尚友,车文恕. 临床软组织损伤学[M]. 第一版. 北京:中国医药科技出版社,200821-23.

2. Park HCopeland CHenry SBarbul A. Complex wounds and their management. Surg Clin North Am2010906):1181-1194.

3. Tu YKOn Tong GWu CHSananpanich KKakinoki R. Soft-tissue injury in orthopaedic trauma. Injury2008394):3-17.

4. Strecker-McGraw MKJones TRBaer DG. Soft tissue wounds and principles of healing. Emerg Med Clin North Am2007251):1-22.

 

5. 张郑,张汝敏. 系统化整形外科原则和技术在皮肤软组织创伤中的应用研究. 中国医学工程,2011,199):20-23

6. 顾玉东. 皮瓣移植修复创面的发展及临床应用原则. 中华移植杂志( 电子版)2011 51):5-6.

7. Newton EJove J. Acute complications of extremity trauma. Emerg Med Clin North Am2007253)::751-761.

8. Sloan J. Soft tissue injuriesintroduction and basic principles. Emerg Med J2008251):33-37.

9. Mistovich JJLimmer DWerman HA. Transition seriestopics for the EMT. Part 5Soft tissue injuriescrush injury and compartment syndrome. EMS World 20114010):54-57.

10. 朱大伟,苏佳灿. 软组织损伤的评分进展. 创伤外科杂志,2010125):465-468.

11. 刘灿坤,乔晋琳. 软组织损伤与炎症因子的研究进展. 贵阳中医学院学报,2008302):63-66.

12. 杨帆,白祥军,易成腊,等. 急诊负压封闭引流术治疗挤压综合征. 中华创伤杂志,2009252):103-106.

13. 杨帆,胡耑,白祥军,等. 损害控制理论中负压封闭引流技术预防多器官功能障碍综合征的作用. 中华临床医师杂志(电子版)2010412):2441-2444.

14. 杨帆,胡耑,白祥军,等. 负压封闭引流技术对兔外周血炎症因子的影响. 创伤外科杂志,2011,(135438-441.

15. 钱玉鑫芦立轩侯强,等. 爆炸性四肢软组织战伤特点及其早期修复的研究进展. 创伤外科杂志,2012,(14180-82.

16. 方勇. 创面修复机制及技术进展. 上海交通大学学报(医学版),20092912):1043-1045.

17. 高新宇,王明刚. 细胞治疗促进创面愈合的研究进展. 西部医学,2011231):183-185.