推动转化医学的发展是急诊临床科学决策的关键
王肖1，徐腾达2，尹文1，于学忠2，王玉同1，郝璐1
（1 第四军医大学西京医院急诊科，陕西西安，710032；2 中国医学科学院，北京协和医院急诊科，北京，100730）
随着对医学技术价值评估和医疗失误关注的日益增加，临床决策（clinical decision making，CDM）研究已成为医学研究领域中的一个不可或缺部分。以经验医学为主导的经验决策向科学决策转变已成为当前医学发展的必然趋势，后者以循证医学为基础，提升了临床决策的科学性。但在将科学研究证据转换为临床实践却经历了很多波折，人们失望于医学研究的低转化率，在“我们知道什么”与“我们在做什么”之间存在巨大差距，于是转化医学（translational medicine，TM）应运而生，对知识转化（knowledge translation，KT）的迫切要求使之成为当前医学研究的重要课题[1]。急诊医学由于其自身的特点，是临床决策应用最频繁的学科之一，在临床决策转变的同时，对知识转化提出了更高的要求和挑战。
1 临床决策转变
1.1 什么是临床决策
医学决策有两大分支：宏观医学决策和微观医学决策。前者的结果是卫生政策，后者即临床决策，是一个决定患者在何时需要何种医学处置的决定过程[2][3]。根据决策基础不同可为经验决策和科学决策；根据决策可靠程度不同可分为确定型决策、风险型决策和不确定型决策[4]；按决策模式不同可分为家长式决策、知情决策和共享决策[5]。
临床决策分析(clinical decision analysis，CDA)是采用定量分析的方法在充分评价不同方案的风险和利益之后选取最佳方案以减少临床不确定性和利用有限资源取得最大效益的一种思维方式。它可用来分析临床问题,也可用来做临床经济学分析,是一种最大限度地减少临床实践和决策失误的科学方法[4]。其常用分析方法包括决策树模型分析法、敏感度分析法、Markov模型等。临床决策研究的目的在于：①理解临床决策理论的原理并应用这个信息，更有效地评价住院医师对病人的管理；②开发诊断推理技术，促进与病人、家庭和其他医务人员间有效的信息交流；③不同决策方法包括模型认同、算法和假设推导方法的形成，将增进患者的保健 ,并有助于收集科学证据；④评价临床决策如何增强医患关系[5]。
自1979年，一个国际性跨学科的医学决策学会（Society for Medical Decision Making，SMDM）在美国成立，临床决策学飞速发展。荷兰莱顿大学医学中心医学决策学系的建立，标志着医学决策作为一门学科的建制化过程基本完成[5]。
1.2临床决策转变的必然
经验医学主要是根据医师的经验、直觉及对发病机制和病理生理知识的理解进行临床实践，因此，经验决策的证据主要来源于: ①教科书上的知识；②自己的临床实践经验；③请教相应的专家；④查阅杂志等文献的结论[5]。这种以经验为主要基础进行临床决策的结果是低质量的医疗措施长期存在，一些证明有效的方法没有被采用，而证明有害的措施仍然被使用。研究证明30%~40%的患者没有顺应当前研究证据的治疗，20%~25%的患者接受了被认为不需要甚至是有害的治疗[6][7]。同时，随着人类健康面临新的挑战，如新出现或新被认识的致病微生物、成人社区获得性肺炎病原体的变迁、对于肿瘤/心脑血管疾病多因素致病的认识等，而大量新技术不断产生和发展，使得经验医学在面对越来越多的新问题时捉襟见肘。临床决策从经验决策向科学决策转变成为必然。研究证明在决策过程中，以事实为依据的知识比经验更重要[8]。
科学决策强调根据国内外医学科学的最新进展，以循证医学思维为指导，使用科学的方法或技术进行分析，兼顾并结合经验医学的优势，将提出的临床决策方案与传统方案进行全面比较和系统评价，充分评价不同方案的风险及利益之后选取一个最好的方案，取其最优者进行实践[9][10]。
正确的临床决策决定于两个方面：证据和分析证据的能力。决策者对信息的占有量和对信息的处理能力是评价其能力和水平的重要标准[11]。前者要求临床医师必须掌握决策中不同选择所产生结果的相关可靠信息，即循证医学证据；后者要求必须有能力正确地处理这些信息，要合理而及时地将研究证据应用到临床实践中，即知识转化。科学的临床决策是医学实践过程的一个重要组成部分，它将理论与实践结合起来，要求提高临床研究效率，催生转化医学的产生并促进其发展[12]。
2 转化医学与知识转化
2.1转化医学
转化医学又被称作转化研究（Translational Research），其概念最早追溯到1992年的“实验室到病床”（Bench to bedside，B2B）[13]，1993年转化研究的概念[14]，1996年正式提出转化医学[15]。2003年确定为快速有效地将生物医学基础研究的最新成果转化为临床医学技术和产品，把临床医疗的实际隋况反馈给实验室并开展研究的双向过程，即“从实验室到病房”和“从病房到实验室”的双向通道研究[16]。我国学者认为，根据我国医疗保障水平、医疗政策、科研政策、医药市场营销状况，转化医学的内涵还应推广到将基础医学研究结果应用到社区医疗保健和公共卫生防御工作中[17]。
现行的医学科研模式造成的基础与临床间的壁垒，让人们对医学研究低转化率进行反思，基础研究脱离临床实际已经成为当前医学研究和医学教育的最大问题和障碍[18]；现代生物医学尤其是基因组学的发展使基础应用到临床的可能性大大增加[19]；科学的临床决策催生转化医学并促进其发展。国内外有大量文章介绍目前转化医学的发展现状：在国外已受到美欧等国家及国际知名医药公司的高度重视，并将其提升到战略高度[20]-[24]；在我国尚处于起步阶段[17][25][26]。
转化医学强调打破基础与临床的固有屏障，转变医学科研理念，建立公共研究资源库及交流平台，建设专业人才队伍，加强转化医学运行机制建设，大力推广医学成果向临床实践转化[17][25]；其重要特点是多学科的紧密交叉合作[25]；其核心是“转化”。
2.2知识转化
知识转化是转化医学的核心。有报告指出，从研究证据运用到临床实践需要17年的时间[18]。知识转换过程中最主要的障碍在于临床工作者缺乏相应的机会、技能和资源在他们的临床实践中去获取、评价、适应和采用那些研究证据[18]。从知识本身来说，临床知识复杂程度越高、原理越深奥、结构越复杂、专业性越强、信息含量越大，即“因果关系不明确”，知识的转移性就越差；从转化主体来说，需要具备良好的知识程序化能力和反馈信息的把握能力，同时应积极接纳外部知识，具有知识需求搜寻能力、学习和消化能力等；从转化渠道来说，是否存在便捷而及时的交流平台，如信息网络等。缺乏相关资源（财力、人力、信息）、强有力的行政支持、以证据为基础的实践拥护者[27]。可见不管是从个人、组织，还是团队水平知识转化都存在屏障，而转化医学本身多学科干预的特点使得知识转化更为复杂。研究证明没有一种简单的转换应用策略能在所有的情况下均通用[28]。
3急诊医学与转化医学
3.1急诊临床决策转变
随着突发公共卫生事件的频现（如地震、洪灾等）、生物和化学恐怖的威胁以及空前增加居民的对急诊医疗服务的需求，急诊医学发展面临着越来越多的挑战，比如，如何缓解急诊拥挤现象[29]、选择哪种病员分拣方案、紧急情况下如何保障病人的医疗安全等。另一方面，急诊临床思维活动具有其特殊性[30]，要在纷繁复杂的情况下，处理好疾病的轻重缓急，把握“危险病在先”、“高效快速处置”原则，同时还要考虑医疗需要与经济负担间的关系。对于急危重症病人，在选择治疗方案时，需“全面铺开”，在尽可能短的时间内，把相应的抢救措施大部甚至全部付诸实施；在选择治疗强度时，需“一步到位”，首次就采取足以挽救病人生命和遏制病情发展的治疗强度。以上这些均对传统的经验性临床决策方法形成猛烈冲击，结合国内外最新研究成果，拉近研究（知识）与实践的距离，研究和发展科学的临床决策方法是急诊医学研究领域的重要课题[8][31][32]。
由于“急症”的突发性、严重性和动态变化，加上急诊环境的拥挤和嘈杂，使本来就具有假设性和不准确性的诊断难以充分地检查和推敲；病情的不断进展，又迫使医师必须迅速做出诊断和处置，因此急诊诊断的假设性和急诊处置的试探性均较其他医学专业强[33]。急诊医师处于并不能预知各种干预的后果，但又必须行动的境地，必须对难以置信的复杂问题，在极其困难并处于近似孤立无援的情况下，做出临床决策，所以这种决策是可变的，但不是反复无常和轻率的[34]。如何提高急诊临床决策的科学性已成为急诊医学发展的核心动力。
3.2急诊科学临床决策与转化医学
由于急诊工作的特点，急诊医师面对大量的文献研究时，很少有时间和精力来获取、吸收和转化，同时由于巨大的潜在的医疗纠纷风险，急诊医师更倾向于使用既有的知识理论和经验进行急诊诊疗活动，新知识新技术在急诊的转化存在更大的障碍[35]-[38]，如研究发现，在加拿大儿科急诊，被证明对小儿急性哮喘有效的一种工具（定量雾化吸入器）并没有得到广泛使用[35]。当急诊医师更多地寻找支持他们临床实践的证据时，他们面对更多的挑战或者说障碍是如何运用那些最好的可用的证据。知识转化在急诊的障碍主要存在于[18]：①缺乏州、区域和国家水平的临床数据收集和监控系统。临床数据对于证据运用过程至关重要。它们用来识别证据-实践差距并进行优先排序，提高对差距的认识，测量干预方法的改善效果；②急诊往往存在多种疾病并存的情况，选用相应的指南时，往往可能发现指南之间可能存在矛盾；③急诊诊治环境始终处在不断动态变化的状态中，因此其处置的优先次序在迅速的变换；④转化过程中的多学科参与导致复杂性增加；⑤当急诊处置作为整个疾病处置过程中的一部分时，缺乏可观察的相关影响；⑥急诊拥挤问题对临床决策的干扰。当急诊面临不断增加的来诊患者和逐渐严峻的急诊阻塞，而相关的能力和资源却有限时，急诊医师没有更多的时间去进行知识转换来提高急诊临床实践水平。
因此，如何在急诊特殊的环境背景下进行医学知识的转化成为国内外专家聚焦急诊医学，提高卫生保健水平的关键所在。传统的被动扩散方法（仅仅通过将研究结果公布在杂志或会议上来传播知识）已不能适应现代医学飞速发展的节奏，不能有效地促进知识转化；更积极一些的信息整合方法，如荟萃分析、系统分析或实践指南[39]，在急诊医学实践中发挥的作用也相当有限。需要更加科学的急诊医学知识转化方法。
3.3急诊医学知识转化的科学手段
3.3.1 “8字循环图”模型
该模式于2007年由加拿大健康卫生研究所儿科急诊小组提出[27]。它以传统的单环“迭代循环法（measurement iterative loop）”（一种不断用变量的旧值递推新值的过程）研究思路为基础，以最优临床结局为目标，将单环改进为“8”字形双环循环（见图1）。包括临床研究循环和知识转化循环。医学知识转化循环则包括：在确定最终方案后进行医学知识转化或信息消化中存在的障碍，用系统分析方法确定进行知识转化中存在的“篱笆墙”（医学知识与临床实践间的差距），推广临床和知识转化研究成果，并促进医学知识在现实世界中的自然传播，随后对在现实世界中产生的结果（如死亡率等）进行评价。通过对这种新的模式进行验证，实践证明该模型是可行且有效的。
3.3.2 Pathman流水线模型[40]
1996年由Donald Pathman提出，是一个促进高质量研究证据向临床实践转化的多阶段模型。该模型也被成为“7步法模型”[41]，包括临床认知（clinician awareness）、认可（acceptance）、适用性（applicability）、能用（able）（在各种临床背景下应用）、实施（action）、同意（agreement）、证据的遵循（adherence to the evidence）七个阶段。作者具体而形象地用自来水管图表示出来，每个水龙头代表可防止证据信息丢失的点，水滴则显示在不同阶段存在的信息丢失、滥用或未应用的情况，高质量的临床相关证据在流经各个环节后，所获得的实践效果显得尤为宝贵。
3.3.3 “实践社区”平台
澳大利亚最初构建“实践社区（Community of Practice, CoP）”的网络平台，“实践社区”是指提供关注某一个主题的平台（类似国内丁香园网站为广大医师提供的各类平台），由对这一主题都怀有热情的一群人组成，他们通过持续的互相沟通和交流增加自己在此领域的知识和技能。“实践社区”成功地拉近研究证据与急诊临床实践间的距离[18]。CoP最初定义为互联网上的人们建立在现存知识的基础上，相互分享信息，并开发专门技术来解决某个共有问题。一个积极有效的CoP能很好地分享知识，并促进实践运用。
该研究将以证据为基础的实践、质量改进技术和社交网络模型中的知识管理三者有机结合起来，构建一个虚拟平台，运用到医学知识转换中，通过CoP快速分享医学知识，能帮助吸收以证据为基础的实践、快速提供解决临床问题的相关研究证据和解决办法、认识并解决医师们面临的共有的临床挑战、促进高质量的临床数据的收集、分享和使用以提高临床诊治水平，从而很好地实现了在急诊环境下研究证据向临床实践的快速转化[42]-[49]。
3.3.4基于IT的临床决策支持系统
信息技术（Information technology，IT）是知识转化过程中的一个关键元素[50][51]，其对知识转化的支持主要体现在两个方面：人们能够通过IT对显性知识和信息（能用文字和数字表达，容易以硬数据的形式交流和共享）进行组织、储存及访问；IT使人们之间的沟通更加便捷，有利于隐性知识（高度个性而且难以格式化的知识，包括主观理解、直觉和预感等）的分享[52]。使用IT信息使用和交流技术来进行知识转化被专称为“技术性知识转化”[53]。
基于IT的临床决策支持系统（Clinical decision support systems，CDSSs）为了直接促进临床决策而构建。该系统中分析患者的特征产生单个患者特异性的评估或建议，然后交给临床医师进行综合判定[54]。CDSS使用的背景和环境很重要，要求是一个集技术、人、组织程序动态相互作用的复杂环境系统[55]。CDSS对急诊工作和环境来说有广阔的应用前景，已有一些研究证明CDSS在急诊临床实践和急诊医学知识转化中的价值[56]，如通过计算机临床决策支持系统，改变急诊医师临床行为，促进美国ACEP晕厥干预策略的知识转化。
3.3.5 培养具有知识转化能力急诊医学人才[57]
由于急诊医学的知识转化研究尚处起步阶段，因此具有知识转化能力的急诊医学研究者很少。要培养具有知识转化能力的急诊人才，首先要建立起急诊医学临床研究者、特定领域的知识转化专家、以及对急诊医学进行合适的知识转化设计、应用和分析的知识转化中心之间的联系。具体措施包括组织当地或全国性的急诊医学临床研究者和转化医学专家集体讨论；让特定领域的知识转化专家参与到急诊医学研究工作中来等。第二，对急诊医学研究者进行知识转化方法学的培训。第三，发展和推广急诊医学网络的知识转化。第四，发展急诊医学转化医学研究者、急诊临床医师、急诊医学转化医学拥护者和卫生健康组织之间的联系。
3.3.6 由“点”带“面”
研究发现由于潜在的医疗纠纷等原因，急诊医师并不愿意应用新的医学知识或技术，导致知识转化的低效，但如果有一个医师将某项新技术带入这个急诊团队，则能带动整体团队进行该项新知识的转化[36]。当医师接触到一位受尊敬的专家，得到其指点或意见推荐往往能直接激励知识的转化[58][59]。因此，要加强急诊的知识转化可以通过由“点”带“面”的方式的进行新知识的推广和应用。加强知识提供者的教育和培训[51]，提高专家知识转化素质[51]，加强医学研究生教育中的知识转化素质的培养[60]，加强知识转化在医学继续教育中的培养和专业人才的发展[61]等措施都值得急诊医学界同行进行系统研究。
3.3.7 “集中打包”法[37]
对高质量的研究证据进行整合分析、集中打包，从而为繁忙的急诊医师提供方便阅读而可靠的证据信息，我们称之为“证据包”，如在专业期刊上发表的系统分析、循证医学综述、卫生技术评估（health technology assessment，HTA）、批评性述评和以网络（专业数据库）为基础的证据汇总[62]等，甚至有杂志专注于各种研究证据的汇总，如《Best Evidence》。“集中打包”法首先要求要选取与急诊相关性好的可靠的高质量的证据资料，并使急诊医师能方便快速地获得这些“证据包”。事实上，目前急诊医师所依赖的“证据包”大都来源于其他专科，而较少真正属于急诊领域的自己的“证据包”；而如何将“证据包”更好地呈现给急诊医师，以及各种不同形式“证据包”的有效性比较，即反馈；以及如何选定高质量的急诊证据资料，这些都将是急诊知识转化需要进一步努力的方向。
3.3.8 多学科角度
在一般专科，转化医学研究似乎更倾向于让某单一群体更多将研究成果转化到实践应用中，但在急诊科，由于其本身的复杂性和非专科特性，已不能仅仅限于单一群体的知识转换，必须从多学科的角度，针对各种不同人员，打破组织和专业界限，寻求最有效的将证据转换为临床实践的措施[27]。
急诊医学专业发展需要科学的临床决策，而科学的临床决策是以证据为基础的，但在急诊现实世界中，证据和临床实践间往往存在着鸿沟，转化医学的核心思想正是“提供缩小证据与临床实践距离的科学方法”。目前转化医学和医学知识转化方法学的研究在急诊医学中尚处于初始阶段，需要更多的急诊医师关注并参与到这一全新领域。

[1] 急诊医学专业发展需要科学的临床决策，而科学的临床决策是以证据为基础的，但在急诊现实世界中，证据和临床实践间往往存在着鸿沟，转化医学的核心思想正是“提供缩小证据与临床实践距离的科学方法”。目前转化医学和医学知识转化方法学的研究在急诊医学中尚处于初始阶段，需要更多的急诊医师关注并参与到这一全新领域。Lang E, Wyer P, Haynes B. Knowledge translation: closing the evidence-to-practice gap[J]. Ann Emerg Med, 2007, 49(3): 355-363.
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